中國肩關(guān)節(jié)外科研究進展

肖建林 許可 崔樹森

作者單位：130000 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科1；130000 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科2

近年來，隨著中國醫(yī)療和科學(xué)研究卓有成效的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)的各個亞專業(yè)領(lǐng)域都取得了巨大的成就。從科學(xué)出版物的質(zhì)量和數(shù)量上看，中國的骨科學(xué)研究也實現(xiàn)了快速而顯著的發(fā)展。2013 年《中華肩肘外科電子雜志》創(chuàng)刊，為中國肩肘外科的研究及手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新提供交流平臺。本期內(nèi)容主要是肩關(guān)節(jié)相關(guān)內(nèi)容。本文綜合近年來中國研究者在《Journal of Bone and Joint Surgery-AmericanVolume》《American Journal of Sport Medicine》《The Bone and Joint Journal》《Arthroscopy》《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》《中華骨科雜志》等刊登的肩關(guān)節(jié)相關(guān)研究，結(jié)合本期內(nèi)容進行概述。肩關(guān)節(jié)主要的疾病和治療方式包括鎖骨骨折、肩峰骨折、肱骨近端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)置換等。

骨折一直是骨科研究的熱點問題，其研究內(nèi)容涵蓋流行病學(xué)、分型、治療、手術(shù)技術(shù)改良等。近年來，骨折地圖在多個骨科專業(yè)問題中進行了實際應(yīng)用。骨折地圖是通過計算機影像模擬，將多個病例的骨折線疊加于一個骨骼模型上，通過大數(shù)據(jù)將某一類骨折的骨折線清楚地顯示出來，使醫(yī)生對骨折的整體形態(tài)有更加直觀、立體的認識，為臨床治療提供更豐富的信息和更直接的指導(dǎo)。骨折地圖最早可以追溯到2009 年，Cole 等［1］將90 例肩胛骨骨折病例的骨折線進行疊加顯示，提出了骨折地圖的概念，之后又應(yīng)用于脛骨Pilon 骨折。2015 年Molenaars 等［2］改良Cole 的方法，并將其應(yīng)用到脛骨平臺骨折特征的研究。Xie 等［3］和我國創(chuàng)傷骨科專家羅從風(fēng)教授撰文使用骨折地圖技術(shù)描繪了股骨遠端Hoffa 骨折的骨折線分布。華西醫(yī)院Yang 等［4］和方躍教授將其應(yīng)用在髖臼四面體骨折。越來越多的國內(nèi)研究者使用該方法解決臨床問題，本期的居家寶等綜述了骨折地圖在創(chuàng)傷骨折中的應(yīng)用，為國內(nèi)的研究者系統(tǒng)地介紹了該技術(shù)，通過大數(shù)據(jù)分析骨折特征，為治療提供有效的幫助，是未來骨折研究的一個重要方向。

國內(nèi)研究者關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍骨折的研究，近幾年主要集中于計算機虛擬手術(shù)從而輔助解決術(shù)前設(shè)計、內(nèi)固定物的選擇、手術(shù)切口及技術(shù)改進等問題。Chen 等［5］在肱骨近端多發(fā)骨折（三或四塊碎骨塊）的術(shù)前計劃中，比較計算機輔助虛擬手術(shù)技術(shù)與3D 打印技術(shù)之間的差異后，指出計算機虛擬手術(shù)組和3D 打印組的臨床結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)組。但考慮到術(shù)前計劃的耗時長短，計算機輔助的虛擬手術(shù)技術(shù)表現(xiàn)的更加快捷和方便。計算機虛擬手術(shù)等人工智能在未來骨科臨床及教學(xué)中的應(yīng)用會越來越普遍。Zhu 等［6］比較使用鎖定髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的治療效果后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1 年隨訪時，鎖定髓內(nèi)釘組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，而鎖定板固定組的平均美國肩肘外科協(xié)會評分和視覺模擬評分則更高；第3 年隨訪時，這兩種植入物的評分無明顯差異。周啟榮等［7］對比交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效后發(fā)現(xiàn)：交鎖髓內(nèi)釘用于治療肱骨近端骨折，能縮短手術(shù)時間、住院時間,減少出血量，在骨折固定穩(wěn)定性方面與鎖定鋼板固定相比并沒有明顯的差異，在手術(shù)并發(fā)癥方面也較鎖定鋼板固定更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。

目前對鎖骨骨折不同治療方法的選擇尚存爭議。Chen 等［8］通過系統(tǒng)性綜述指出：沒有證據(jù)表明鎖骨重建術(shù)能產(chǎn)生優(yōu)于單純鎖骨切除術(shù)的臨床結(jié)果。值得注意的是，鎖骨的單純切除后再手術(shù)率低且康復(fù)更快。另外，對于成人中段鎖骨骨折的手術(shù)效果與非手術(shù)效果間的優(yōu)劣尚無共識。Xu 等［9］和王琳玨等［10］分別通過Meta 分析指出鎖骨中段骨折的手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可減少骨不連的發(fā)生率，減少總并發(fā)癥，減少癥狀性畸形。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鎖骨骨折固定的方式多種多樣。雖然鋼板固定是鎖骨中段骨折治療的金標準，但是近年來鎖骨髓內(nèi)釘應(yīng)用越來越廣泛。Duan 等［11］和趙志輝等［12］分別通過Meta 分析和回顧性研究得出結(jié)論，髓內(nèi)釘與解剖型鎖定鋼板均是治療鎖骨中段骨折的有效手術(shù)方式，均可取得良好臨床效果。髓內(nèi)釘組具有微創(chuàng)、骨折愈合快、取內(nèi)固定時間短、體表美觀、費用低等優(yōu)勢。同時，上海第六人民醫(yī)院Zhang 等［13］采用微創(chuàng)上方解剖型接骨板治療鎖骨中段骨折也獲得了良好的療效，可以替代傳統(tǒng)內(nèi)固定治療。Li 等［14］指出鎖骨中外1/3 骨折治療中斜切口相比橫切口，具有出血少、切口小、更少的醫(yī)源性神經(jīng)損傷、更好的患者滿意度的優(yōu)點。本期的陳健等針對鎖骨中段粉碎性骨折蝶形骨片復(fù)位困難的情況，使用Nice 結(jié)輔助復(fù)位，降低了手術(shù)時間及出血量，提供一個不錯的手術(shù)技術(shù)的改進方法。關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍骨折，國內(nèi)學(xué)者的研究內(nèi)容越來越細化，同時注重了臨床需求。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上的常見疾病，占所有肩部損傷的12%。目前，國內(nèi)外對于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常采取非手術(shù)治療，Ⅲ ～ Ⅵ型則采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方式為鎖骨鉤鋼板。本期中豐瑞兵等回顧分析了一種罕見的損傷：肩峰骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。他們使用非常簡單易行的方法：鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療，獲得了良好的效果。但是鎖骨鉤鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且絕大多數(shù)并發(fā)癥的成因與其自身作用特點有關(guān)［15］。為了解決這些缺點，劉俊等改良了鎖骨鉤鋼板的放置方法，在肩鎖關(guān)節(jié)的后外方 1.0 ～ 1.5 cm 處肩峰的骨性部分鉆一孔道，將鎖骨鉤鋼板的鉤部分經(jīng)由此骨性孔道置入肩峰后下方，巧妙地解決了常規(guī)鎖骨鉤置鉤法的缺點。另外，通過Endobutton、腓骨長肌腱移植等方法重建新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位中斷裂的韌帶也越來越受歡迎［16-17］，可以使肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果更加優(yōu)異。本期中馮偉樓等為了改良重建喙鎖韌帶過程中縫線-肌腱強度低的缺點，通過改良鈦纜系統(tǒng)結(jié)合肩鎖韌帶修復(fù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，獲得了良好的療效。

肩袖損傷是導(dǎo)致50 歲以上的體力勞動人群肩部疼痛最主要的因素。對于保守治療無效的患者，可予手術(shù)治療。目前手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補或者重建手術(shù)。目前研究的熱點主要包括：手術(shù)方式的選擇［18］、影響預(yù)后的因素及促進腱骨愈合［19］和術(shù)后功能康復(fù)［20］等。Guo 等［21］通過改良Patte 分型對121 例大到巨大肩袖撕裂患者的術(shù)后修復(fù)效果評定，發(fā)現(xiàn)低級別的肩袖修復(fù)和改良Patte's Ⅲ型為再撕裂的獨立危險因素。朱以明等［22］指出關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是治療巨大肩袖損傷的有效方法，即使對僅部分修復(fù)肩袖肌腱或術(shù)后肩袖再撕裂的患者，其肩關(guān)節(jié)功能也仍較術(shù)前有顯著改善。Xu 等［23］比較肩袖雙排與單排修補技術(shù)，發(fā)現(xiàn)雙排技術(shù)具有更低的再撕裂率、更高的評分和更大的內(nèi)旋運動范圍。特別是對于尺寸＞30 mm的肩袖撕裂病例，推薦使用雙排技術(shù)進行修復(fù)。 Chen 等［24］發(fā)現(xiàn)對于合并肩關(guān)節(jié)僵硬的肩袖損傷患者，手術(shù)治療可有效改善患者整體功能，而術(shù)前癥狀大于6 個月將導(dǎo)致功能預(yù)后較差。他們建議針對這種情況的患者應(yīng)在癥狀持續(xù)6 個月之前進行手術(shù)治療。同時他們還指出臨界肩角過大、術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)活動會增加肩袖損傷修補后再撕裂的風(fēng)險［25-26］。本期中針對巨大肩袖損傷，康匯等使用肩關(guān)節(jié)鏡下“三角布釘”結(jié)合改良Masonallen 技術(shù)治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷，簡化了手術(shù)難度，獲得了不錯的療效。王華溢等在關(guān)于骨髓刺激技術(shù)在肩袖撕裂治療作用的系統(tǒng)評價和Meta 分析中指出，與單純肩袖修復(fù)相比，結(jié)合骨髓刺激技術(shù)能明顯改善肩袖修復(fù)能力，尤其值得關(guān)注的是該技術(shù)能夠促進大到巨大撕裂肩袖的愈合，而在緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，改善活動度及功能方面未見明顯差異。這些方式都不同程度的促進了肩袖損傷術(shù)后的恢復(fù)。朱天昊等總結(jié)了肩袖損傷修補術(shù)后感染相關(guān)因素與診療進展，提醒術(shù)者應(yīng)加強圍手術(shù)期安全管理。蔡丹陽等綜述總結(jié)了肩峰下撞擊綜合征的保守治療研究進展，為肩峰撞擊綜合征的治療提供了思路。

此外，在促進腱骨愈合方面，國內(nèi)學(xué)者也開展了許多研究。Cai 等［27］通過Meta 分析指出，在肩袖全層撕裂患者中，富血小板血漿臨床效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在中小肩袖撕裂中，愈合失敗率明顯降低。Huang 等［28］指出與骨髓刺激技術(shù)相比，負載Kartogenin 具有骨髓刺激作用的甲基丙烯?；髂z水凝膠支架，通過促進纖維軟骨的形成和增加機械性，能改善腱骨愈合。有學(xué)者［19,29-30］采用兔子肩袖損傷模型，分別研究了縫合線的種類、是否保留殘端以及隧道修補技術(shù)對肩袖腱骨愈合的影響，指出采用可吸收線、保留并重建肩袖殘端足印區(qū)和采用隧道技術(shù)修補相較于直接附著于大結(jié)節(jié)，肌腱愈合表現(xiàn)更好。Cai 等［31］發(fā)現(xiàn)采用3D 膠原蛋白增強可有效治療中度至大型肩袖撕裂，提供實質(zhì)性的功能改善，該技術(shù)還可以促進新的腱骨形成，從而對腱骨愈合發(fā)揮顯著作用。關(guān)于肩袖損傷，未來的研究熱點仍然是如何促進腱骨愈合和功能康復(fù)。

當然，肩關(guān)節(jié)周圍疾病還包括肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肩關(guān)節(jié)置換等熱點問題。國內(nèi)的研究者依然有很多非常好的研究成果。Zhu 等［32］通過比較關(guān)節(jié)鏡與開放式Latarjet 治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴關(guān)節(jié)盂骨缺損術(shù)后的臨床結(jié)果與影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)開放式Latarjet 的喙突移植物在上下方向上的位置更好；在1 年隨訪中，關(guān)節(jié)鏡組患者的移植物吸收明顯少于開放式Latarjet 組。對于慢性鎖定型肩關(guān)節(jié)前脫位患者，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)治療則十分有效，不需要切開肩胛下肌就能復(fù)位［33］。Zhu 等［34］通過關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)結(jié)合前方關(guān)節(jié)囊重建治療關(guān)節(jié)盂骨缺損合并肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，術(shù)后隨訪2 年效果良好。同時，為了評估關(guān)節(jié)盂骨缺損，Zhang 等［35］還建立了一種方法全景式評估關(guān)節(jié)盂骨缺損，以提高量化關(guān)節(jié)盂骨缺損的準確性。Xu等［36］利用Suture-button 固定-改良Latarjet 手術(shù)獲得了令人滿意的治療效果。Zhang 等［37］研究了中國人肱骨近端的幾何形狀，并將其尺寸數(shù)據(jù)與西方人群、可用假體的數(shù)據(jù)進行了比較，發(fā)現(xiàn)國人肱骨的解剖參數(shù)不同于后兩者。這些差異在植入物設(shè)計和關(guān)節(jié)置換術(shù)方面具有臨床指導(dǎo)意義，并可能影響臨床結(jié)果。未來肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療仍然是更加微創(chuàng)化，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)結(jié)合輔助技術(shù)會越來越普及，反肩關(guān)節(jié)置換也會逐漸增加，也迫切需要國內(nèi)學(xué)者研發(fā)適合國人骨骼形態(tài)的假體，以促進我國肩關(guān)節(jié)外科水平的整體提高。

另外，本期還包括其他內(nèi)容，柴雷子等使用外固定支架結(jié)合克氏針治療老年橈骨遠端開放性骨折，急診清創(chuàng)后即可進行復(fù)位固定，無需二次手術(shù)，術(shù)后門診便可拆除外固定支架，降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)并節(jié)約了醫(yī)療資源。但是楊明輝等［38］指出跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合克氏針治療開放性橈骨遠端骨折的效果并不十分令人滿意，這一固定方法可能并不是所有開放性橈骨遠端骨折的最佳選擇。所以，針對此類型的開放性骨折，應(yīng)采取個體化治療方案，盡可能使患者獲得良好的療效。

我國骨科相關(guān)研究的量與質(zhì)近年來有了飛速發(fā)展，骨科的各亞?？瓢l(fā)展也非常迅速，中國的肩肘外科發(fā)展取得了卓越的進步。當然，仍有許多不足之處，比如前瞻性的多中心臨床試驗、精準醫(yī)療的實施、?？苹ㄔO(shè)、手術(shù)均質(zhì)化培訓(xùn)等，這需要一代又一代醫(yī)學(xué)工作者迎難而上。