聚桂醇注射液治療下肢靜脈曲張微循環(huán)專家共識

中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會

下肢淺靜脈曲張是血管外科常見疾病，在成人中發(fā)病率可達(dá)5%～15%[1]。臨床上采用傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)治療等多種治療方式，外科手術(shù)是淺靜脈曲張的常見治療方法，其手術(shù)方式為高位結(jié)扎聯(lián)合交通靜脈剝脫；而微創(chuàng)治療包括激光和射頻為代表的熱消融，化學(xué)膠為特點的冷消融及硬化治療。硬化治療使用的劑型又可分為液體硬化劑和泡沫硬化劑，而后者是臨床最常用的硬化治療手段，目前已成為微創(chuàng)治療的重要組成部分。

聚桂醇作為泡沫硬化劑在臨床已被廣泛使用。為進(jìn)一步規(guī)范聚桂醇泡沫硬化治療下肢淺靜脈曲張的操作流程，經(jīng)中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會組織國內(nèi)血管外科專家多次討論，就治療具體細(xì)節(jié)進(jìn)行深入探討，并結(jié)合該疾病硬化治療的國內(nèi)現(xiàn)狀，參考國內(nèi)、外相關(guān)資料，委托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科就下肢靜脈曲張硬化治療的基本概念、診斷和治療操作規(guī)范等方面達(dá)成《聚桂醇注射液治療下肢靜脈曲張微循環(huán)專家共識（2020 版）》，供臨床參考使用。

1 概述

1.1 硬化治療技術(shù)定義

硬化治療是指將硬化劑定向注射于皮內(nèi)、皮下和（或）筋膜內(nèi)（穿通靜脈）的曲張靜脈內(nèi)，使曲張靜脈內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，隨著炎性反應(yīng)的修復(fù)，達(dá)到接受治療靜脈閉合，血管不能再通的目的，最終使其轉(zhuǎn)化為纖維條索狀組織的技術(shù)，這一過程稱之為硬化治療技術(shù)[2]。

1.2 治療目標(biāo)

治療目標(biāo)是改善病理性血流動力狀態(tài)、緩解靜脈高壓，將曲張的靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索狀組織或消除靜脈曲張，以達(dá)到減輕或消除現(xiàn)有癥狀，同時達(dá)到美容的良好效果。

2 治療適應(yīng)證及禁忌證

2.1 治療適應(yīng)證

（1）適用于隱靜脈（大隱靜脈和小隱靜脈）、穿通靜脈功能不全、網(wǎng)狀型靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張。（2）其他外科治療或微創(chuàng)治療后殘余的曲張靜脈。（3）復(fù)發(fā)、新生靜脈曲張[3]。

2.2 治療禁忌證

（1）絕對禁忌證：已知對硬化劑過敏；患肢急性下肢深靜脈血栓形成；長期制動和臥床；已知右向左分流的先天性心血管發(fā)育畸形；擬治療部位感染或嚴(yán)重全身感染[3]。

（2）相對禁忌證（建議術(shù)者對患者進(jìn)行獲益—風(fēng)險評估后進(jìn)行操作）：妊娠期婦女；哺乳期婦女；患肢合并嚴(yán)重外周動脈閉塞性疾??；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；高血栓栓塞風(fēng)險；全身情況較差無法耐受手術(shù)；表淺靜脈血栓形成急性期；既往行泡沫硬化劑治療后出現(xiàn)包括偏頭痛在內(nèi)的神經(jīng)功能不全者[3]。

3 術(shù)前診斷及評估

3.1 患者知情同意

泡沫硬化治療是一種需要患者知情同意的外科干預(yù)措施，臨床數(shù)據(jù)顯示總體并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥極為罕見，但術(shù)者仍應(yīng)于術(shù)前充分告知患者各種手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)充分告知患者治療相關(guān)的獲益和風(fēng)險、其他替代治療、治療步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（包括嚴(yán)重及常見并發(fā)癥）及處理措施、治療成功率和復(fù)發(fā)率、預(yù)期治療次數(shù)和療程、治療后管理及定期隨訪計劃等。

3.2 術(shù)前評估

術(shù)前臨床評估包括病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查。其中病史采集時應(yīng)注意詢問患者是否有靜脈曲張手術(shù)史或硬化治療史，建議對所有患者進(jìn)行臨床、病因、解剖、病理生理分級（clinical，etiological，anatomical，pathophysiology，CEAP），對于評估消除靜脈曲張后所期望的靜脈功能改善有相應(yīng)幫助。

建議首選使用超聲檢查對深、淺靜脈及穿通靜脈的通暢性、直徑、反流程度及部位進(jìn)行評價。對于明顯單側(cè)肢體腫脹病例，排除主干靜脈阻塞疾病如髂靜脈受壓、血栓形成后綜合征，必要時進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）靜脈造影或直接血管造影，以協(xié)助確定合理的治療方案。對懷疑因卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導(dǎo)致的右向左分流患者，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，必要時行發(fā)泡試驗[4]。

3.3 治療相關(guān)并發(fā)癥

（1）常見并發(fā)癥：色素沉著；注射部位疼痛；血栓性淺靜脈炎；注射局部硬結(jié)形成；一過性干咳[4]。

（2）少見但可自限轉(zhuǎn)歸的并發(fā)癥：過敏性皮膚壞死；短暫性視覺障礙；神經(jīng)損傷（隱神經(jīng)、腓神經(jīng)）[4]。

（3）罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥：過敏性休克；急性下肢深靜脈血栓形成；肺栓塞；下肢動脈栓塞、房間隔缺損狀態(tài)下出現(xiàn)的腦動脈栓塞等[4]。

4 泡沫硬化治療操作流程

4.1 國產(chǎn)硬化劑—聚桂醇注射液

聚桂醇注射液又名1%乙氧硬化醇，化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚。藥物濃度為1%，規(guī)格為100 mg/10 ml，是目前臨床常用硬化劑，有液體或泡沫硬化劑兩種使用方式。

4.2 泡沫硬化劑及其特點和優(yōu)勢

泡沫硬化劑是指將液體的聚桂醇與一定比例的氣體（一般指空氣，有條件的中心也可使用二氧化碳）進(jìn)行充分混勻后形成的氣液平衡制劑。其具有以下特點和優(yōu)勢：泡沫表面張力可產(chǎn)生“驅(qū)趕血流”效應(yīng)，具有抗稀釋作用并能夠保持藥物濃度在血管內(nèi)的相對恒定，從而提高療效；最大限度地增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時間；有效地減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)；為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。

4.3 制備方法

建議采用Tessari 法制作聚桂醇泡沫硬化劑。使用兩個一次性5 ml 塑料注射器，一個注射器內(nèi)盛有1 ml 液體硬化劑溶液，另一個注射器內(nèi)盛有3～4 ml 空氣，兩個注射器的端口通過三通閥連接，快速來回推送兩個注射器的內(nèi)容物10～20 次，通過由此形成湍流產(chǎn)生泡沫。建議在完成10 次推注后可以將通道口適度關(guān)小，以增加氣液混合的勻度。

一般采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，如臨床有條件的中心也推薦使用二氧化碳，可以減少氣栓的發(fā)生率。硬化劑與氣體混合的推薦比例為1 ∶3 或1 ∶4，對于不同部位如下濃度推薦：

（1）大隱靜脈主干硬化治療推薦使用1 ∶3；

（2）大隱靜脈屬支及小隱靜脈曲張硬化治療可使用1 ∶4；

（3）網(wǎng)狀和蜘蛛形靜脈曲張建議使用1%聚桂醇原液（也可將1%的聚桂醇原液與0.9%生理鹽水按照1 ∶1 的比例將其稀釋成0.5%濃度的聚桂醇進(jìn)行使用）[5]。

4.4 單次治療使用劑量

通常建議單次治療單側(cè)肢體的推薦使用量為聚桂醇原液用量8～10 ml，即泡沫總量在20～40 ml。治療直徑大于8 mm 曲張靜脈時，應(yīng)盡可能增加泡沫硬化劑濃度。如果范圍廣泛，建議分期治療。

4.5 術(shù)前準(zhǔn)備

（1） 實驗室常規(guī)檢查，超聲檢查深靜脈、淺靜脈和穿通靜脈；

（2）記錄病史，對于有可疑右向左心臟分流患者完善心臟超聲檢查；

（3）簽署知情同意書；

（4）備皮，超聲等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備；

（5）4.5～5.0 G 頭皮針或30～34 G 無痛注射針、5 ml、10 ml 注射器及三通閥若干；

（6）彈力繃帶/醫(yī)用靜脈曲張襪；

（7）術(shù)前站立位對曲張靜脈使用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記；

（8）聚桂醇注射液；

（9）必要的急救設(shè)施。

4.6 操作方法

（1）直視下硬化療法[6]：

①穿刺和注射均于平臥位進(jìn)行；

②使用平滑推動的一次性注射器；

③使用細(xì)針（32 G 或34 G）；

④采用空氣阻滯技術(shù)；

⑤一次治療中反復(fù)注射可改善治療效果；

⑥注射開始時立即排空靜脈可確定注射在靜脈內(nèi)；

⑦若穿刺部位周圍皮膚立即變白，必須立即終止注射，以避免皮膚損傷；

⑧靜脈內(nèi)注射硬化劑應(yīng)緩慢，注射1～2 ml 泡沫后應(yīng)回抽1 次以確保注射針是否位于靜脈內(nèi)；

⑨注射中出現(xiàn)劇烈疼痛可能提示靜脈外注射，甚至動脈內(nèi)注射，必須立即停止。

（2）超聲引導(dǎo)下硬化療法[5]：超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法是治療下肢隱靜脈主干、隱靜脈屬支、穿通靜脈、腘部復(fù)發(fā)性靜脈曲張的有效方法之一。

①穿刺前通過超聲識別擬注射靜脈段；

②通過縱截面或橫截面超聲成像定位靜脈；

③止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈；

④彩色多普勒超聲評價曲張靜脈部位、交通支靜脈部位，并確定相應(yīng)穿刺部位；

⑤穿刺曲張靜脈，注射2～3 ml 聚桂醇泡沫硬化劑到曲張靜脈腔內(nèi)；

⑥注射時即可使用彩色多普勒超聲觀察泡沫流向，若泡沫即將進(jìn)入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口，以減少深靜脈血栓風(fēng)險，注射后超聲檢查硬化劑分布，對于硬化劑分布不均勻部位可以增加注射；

⑦原則是從近心端向遠(yuǎn)心端、從直徑大靜脈到直徑小的靜脈的順序進(jìn)行注射；

⑧處理大腿段的大隱靜脈主干時，可分2～3 個部位注射，應(yīng)在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，如果觀察到泡沫外滲或進(jìn)入深靜脈，可能需立即停止注射。建議對大隱靜脈近心段使用壓迫、縫扎等方法，減少硬化劑通過股隱靜脈瓣膜流入到深靜脈；

⑨對淺表曲張靜脈注射泡沫硬化劑后，可以使用超聲探頭或手對局部靜脈進(jìn)行按摩，以幫助泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈血管彌散，增加有效性；

⑩治療結(jié)束后，立即穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶，立即行走不少于30 min，同時建議患者增加足背屈運(yùn)動，以幫助清除進(jìn)入深靜脈的少量泡沫。

5 泡沫硬化治療后管理

5.1 不良反應(yīng)

臨床需要觀察的主要不良反應(yīng)：

（1）過敏反應(yīng)：通常發(fā)生于注射后的30 min 內(nèi)，一般表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。處理的關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)，對于已經(jīng)發(fā)生可疑過敏的患者應(yīng)積極給與抗過敏藥物或糖皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重者需要積極搶救[7]。

（2）急性下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞：過量使用泡沫硬化劑（單次超過40 ml 泡沫）、長期口服避孕藥均是深靜脈血栓形成的危險因素。另外，高凝傾向、既往深靜脈血栓史及肺栓塞史也是術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的高危因素，建議對于這些患者應(yīng)高度重視。主要措施包括術(shù)中小劑量、多次注射高濃度的硬化劑；術(shù)中即刻反復(fù)足部背屈；術(shù)后增加下地活動、術(shù)后給予預(yù)防性抗凝藥物等[7]。

（3）神經(jīng)并發(fā)癥：包括短暫性視覺障礙、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等。短暫性視覺障礙通常表現(xiàn)為幻視、視物模糊乃至一過性黑矇，但多數(shù)患者持續(xù)時間不超過2 h，休息后可自愈[7]；對于出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中患者，一方面應(yīng)積極檢查心臟超聲，必要時行發(fā)泡試驗排除隱匿性右向左分流，另一方面在神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室協(xié)助下進(jìn)行相應(yīng)治療，必要時行腦血管造影進(jìn)行介入治療等。

（4）血栓性淺靜脈炎：這是硬化治療的最常見不良反應(yīng)。通常表現(xiàn)為表淺靜脈周圍的皮膚發(fā)紅、疼痛、伴有條索狀物，常發(fā)生于治療后1～2 周。局部進(jìn)一步加壓可改善癥狀，非甾體抗炎藥可改善疼痛和促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收，因此靜脈炎為無菌性炎性反應(yīng)，不建議常規(guī)使用抗生素治療。如患者癥狀較重，表現(xiàn)為條索明顯，可在超聲引導(dǎo)下使用粗針（18 G）穿刺受累靜脈，將血栓擠出，并協(xié)助去除局部硬結(jié)，緩解癥狀。預(yù)防性進(jìn)行抗凝治療、控制硬化劑劑量和濃度的規(guī)范化、治療后注意側(cè)壁加壓包扎、常規(guī)使用醫(yī)用彈力襪均有助于預(yù)防血栓性靜脈炎，減少其發(fā)生[8]。

（5）色素沉著：主要原因是炎性反應(yīng)介導(dǎo)的黑色素增加、紅細(xì)胞溢出血管并繼發(fā)含鐵血黃素沉積導(dǎo)致局部皮膚顏色改變。對于皮膚較白皙患者，建議術(shù)后避免陽光直曬。針刺法清除微血栓可減少色素沉著發(fā)生。多數(shù)色素沉著可在治療后6～12 個月內(nèi)自行消失[9]。

（6）皮膚壞死：主要與硬化劑類型及濃度、硬化劑溢出血管外、動脈內(nèi)注射及硬化劑經(jīng)動靜脈瘺擴(kuò)散等因素有關(guān)[9]，常規(guī)使用超聲進(jìn)行硬化治療中的監(jiān)測，可有效減少上述情況發(fā)生。

（7）胸悶或咳嗽，可能是泡沫彌散至肺部刺激小血管引起，建議平臥30 min，同時加強(qiáng)足背屈活動[9]。

5.2 壓迫療法

硬化治療結(jié)束后，在注射部位局部壓迫5～10 min 后，使用無菌紗布對注射的血管進(jìn)行側(cè)壁加壓，然后用彈力繃帶自遠(yuǎn)端向近端包扎下肢或穿戴相應(yīng)型號的醫(yī)用靜脈曲張襪[10]。

彈力繃帶持續(xù)包扎或持續(xù)穿戴醫(yī)用靜脈曲張襪3～7 d后，改使用醫(yī)用靜脈曲張襪白天穿（不少于12 h）、晚上脫的原則，建議進(jìn)行至少4 周加壓治療，以避免或減少殘留血栓、硬結(jié)、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著的發(fā)生。治療后2 周內(nèi)避免重體力勞動，避免長途旅行[10]。

6 泡沫硬化治療后隨訪

（1）應(yīng)在術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，了解局部治療反應(yīng)等，早期進(jìn)行針刺法或加壓強(qiáng)化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）二次隨訪，術(shù)后4～8 周，對于纖維化未能完全閉塞的曲張屬支，酌情補(bǔ)充硬化治療。

（3）術(shù)后3～6 個月隨訪評價下肢癥狀的改善程度，超聲評價隱靜脈干、交通支反流改善程度，了解靜脈干、穿支二維聲學(xué)的解剖結(jié)構(gòu)是否已經(jīng)消失，依據(jù)CEAP 評級指標(biāo)，做出臨床治療效果的評價。

聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張技術(shù)是一種具有微創(chuàng)、美觀、高效、操作簡單、經(jīng)濟(jì)等特點的微創(chuàng)治療方法。同時該技術(shù)可以和其他治療方法（高位結(jié)扎、剝脫、激光、射頻等方式）聯(lián)合使用，產(chǎn)生互補(bǔ)、協(xié)同效應(yīng)，提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥。

參與本共識討論、審校的專家（按姓氏拼音排名）：

常光其（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳君輝（成都市第二人民醫(yī)院）、陳泉（甘肅省人民醫(yī)院）、崔佳森（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、崔明哲（河南省人民醫(yī)院）、代毅（陜西省人民醫(yī)院）、董紅霖（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、蓋東河（東營勝利油田中心醫(yī)院）、戈小虎（新疆維吾爾族自治區(qū)人民醫(yī)院）、管強(qiáng)（山西省人民醫(yī)院）、郭曙光（解放軍聯(lián)勤保障部隊920 醫(yī)院）、郭偉昌（宜賓市第一人民醫(yī)院）、郝斌（山西白求恩醫(yī)院）、胡志鵬（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、黃湘?。ê现嗅t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃健中（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、蔣勁松（浙江省人民醫(yī)院）、蔣嵐杉（綿陽中心醫(yī)院）、金志宏（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李剛（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李昭輝（宜賓市第一人民醫(yī)院）、林少芒（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉強(qiáng)（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉鐵輝（長春市人民醫(yī)院）、劉小平（中國人民解放軍第一醫(yī)學(xué)中心海南分院）、劉正軍（南方醫(yī)科大南方醫(yī)院）、盧勇（郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馬建倉（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、馬軍（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院）、馬玉奎（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、梅家才（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、孟慶義（濟(jì)南市中心醫(yī)院）、穆永旭（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、彭軍路（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、彭明生（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、秦增輝（武漢市婦女兒童保健中心）、邱福軒（焦煤中央醫(yī)院）、冉峰（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、任補(bǔ)元（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、孫少亮（聊城市人民醫(yī)院）、孫順吉（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、譚最（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、王成剛（遼寧省人民醫(yī)院）、王闖（呼倫貝爾市人民醫(yī)院）、王貴明（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、王海洋（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王?。喜繎?zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王亮（成都市第一人民醫(yī)院）、王曉光（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王雅（南陽市中心醫(yī)院）、吳丹明（遼寧省人民醫(yī)院）、吳學(xué)君（山東省立醫(yī)院）、肖占祥（海南省人民醫(yī)院）、熊國祚（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、楊林（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊濤（山西白求恩醫(yī)院）、葉波（贛州市人民醫(yī)院）、尹戈（日照市中醫(yī)醫(yī)院）、余曉暉（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、余新林（甘肅省第二人民醫(yī)院）、袁時芳（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張鴻坤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張晶（天津市第一中心醫(yī)院）、張矛（四川省人民醫(yī)院）、張萬高（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張顯嵐（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、張章（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、周為民（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、朱國獻(xiàn)（深圳市第二人民醫(yī)院）、朱梅（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、朱越鋒（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、曾偉（四川中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）