肝臟瞬時彈性檢測的應(yīng)用進(jìn)展

謝壽珍，李萍英，馬穎才

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，青海 西寧 810000）

1 肝臟瞬時彈性檢測的含義

肝臟瞬時彈性檢測是在二維超聲的定位上，利用高頻信號對組織應(yīng)變進(jìn)行跟蹤和采集，再結(jié)合系統(tǒng)內(nèi)嵌的肝臟組織學(xué)模型，快速、定量的給出肝臟纖維化程度及脂肪變的測定結(jié)果，因此成為臨床上無創(chuàng)診斷肝纖維化/肝硬化、脂肪肝的一種方法，可部分取代肝臟病理活檢，同時彌補(bǔ)腹部B超、CT等準(zhǔn)確度欠佳、費用較高、人為因素影響等缺點，近年來已被肝病相關(guān)的指南、專家共識[1]廣泛推薦應(yīng)用。

2 肝臟瞬時彈性檢測的應(yīng)用

（1）肝臟瞬時彈性檢測在慢性肝病中的應(yīng)用。對161例慢性乙型病毒性肝炎患者均做肝活檢和肝臟瞬時彈性檢測,肝活檢按Metavir方法分為F0～F4期，分期結(jié)果對肝臟纖維化診斷有價值的臨界值有8.4kPa（敏感度98%）、9.0 kPa（敏感性和特異性之和達(dá)到最大）13.4 kPa（特異性94%,準(zhǔn)確度最高為80%）。另外對265例慢性乙型病毒感染者行肝臟穿刺病理學(xué)檢查，檢測患者肝臟硬度值（LSM），分別得出谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值A(chǔ)PRI和FIB-4指數(shù)結(jié)果，與肝臟病理結(jié)果對比研究得出，在肝纖維化各分期的診斷中，無創(chuàng)診斷肝纖維化的靈敏度及特異度均優(yōu)于APRI、FIB-4，聯(lián)合診斷的靈敏度及特異度均高于單項指標(biāo)。瞬時彈性檢測對肝臟纖維化不同病理分期的敏感性與特異性均明顯高于APRI,而與APRI建立的評分系統(tǒng)則提升了肝纖維化診斷的敏感性與特異性。肝臟彈性檢測同時也提高了對自體免疫性肝病診斷的效率及準(zhǔn)確性，受肝外其他因素干擾較少，且重復(fù)性好。除此之外，在一項探討瞬時彈性成像技術(shù)檢測肝臟硬度值（LSM）、APRI、FIB-4對膽道閉鎖肝纖維化診斷價值的研究[2]中發(fā)現(xiàn)LSM對于膽道閉鎖患兒肝纖維化分級準(zhǔn)確性較高，診斷顯著性肝纖維化（F≥2）、進(jìn)展期肝纖維化（F≥3）和肝硬化（F≥4）的臨界值分別為9.25 KPa、10.75 KPa和11.85 KPa，LSM的臨床診斷肝纖維化的價值高于APRI、FIB-4，由此可以看出，這一技術(shù)在診斷及評價慢性肝病中具有較高的準(zhǔn)確性及實用性，臨床醫(yī)師可以在今后的診療工作中多加應(yīng)用，在降低行肝臟穿刺病理活檢診斷此類疾病的概率及風(fēng)險的同時進(jìn)一步提高肝臟瞬時彈性檢測的準(zhǔn)確性及效率。

（2）肝臟瞬時彈性在預(yù)測肝病相關(guān)并發(fā)癥方面的作用。通過收集慢性乙肝及丙肝后肝硬化患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)LSM可作為獨立預(yù)測因素評估病毒性肝炎肝硬化食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）患者的出血風(fēng)險，ROC曲線下面積0.830，預(yù)測概率最佳界值為0.400，敏感度為0.735，特異度為0.868，此時LSM界值為29.2 kpa,以LSM構(gòu)建的logistic回歸模型在預(yù)測其出血時具有較高的準(zhǔn)確性。王等學(xué)者[3]對75例乙肝肝硬化患者均使用瞬時彈性檢測測定肝臟和脾臟硬度值，在不同child-pugh分級患者中，靜脈曲張程度與肝臟及脾臟硬度值成正比，其差異具有顯著性（F=7.485，F(xiàn)=8.384，P＜0.05）,并且包括單次和多次出血患者的肝臟及脾臟硬度值均顯著高于無出血組，因此可得知應(yīng)用肝臟瞬時彈性成像測定技術(shù)檢測肝臟和脾臟硬度值在患者出血風(fēng)險判斷方面參考價值顯著。除此之外，在慢性肝病的終末期可導(dǎo)致原發(fā)性肝癌HCC，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，高LSM值是HCC發(fā)生的獨立預(yù)測因素，應(yīng)用新型的LSMHCC評分方法，提示應(yīng)用肝臟瞬時彈性檢測預(yù)測HCC有一定臨床價值，LSM值與HCC發(fā)生風(fēng)險成正比，當(dāng)LSM為8.1～13.0，13.1～18.0，18.1～23.0及＞23.0 Kpa時風(fēng)險分別為3.07，4.68，5.55及6.60。臨床醫(yī)生可據(jù)此對重點患者進(jìn)行密切隨訪和及時的臨床干預(yù)。

（3）肝臟瞬時彈性檢測在疾病治療隨訪中的評估作用。在對70例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療3個月和6個月后，分別應(yīng)用Fibor-Touch技術(shù)和肝活檢技術(shù)分析這些患者的肝臟纖維化水平，設(shè)定肝臟彈性值，肝臟纖維化半定量計分值兩個直接指標(biāo)，與肝臟活檢相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可以看出這一技術(shù)在評價慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療后肝纖維化程度變化方面具有較好的作用。因此在臨床上，對于選擇不同的治療方案可提供一定的參考依據(jù)，在今后研究中，還需進(jìn)一步觀察驗證。

（4）瞬時彈性檢測在預(yù)測患者肝臟脂肪變中的作用。肝臟瞬時彈性檢測在脂肪肝篩查的可靠性分析中表示其對脂肪肝的檢出率高于B超（55.9%vs39.9%，P＜0.001），總體檢測失敗及不可靠率僅為1.4%。文獻(xiàn)[4]也通過研究發(fā)現(xiàn)這一檢測技術(shù)在非酒精性脂肪性肝病的診斷中具有重要價值。CAP值還可對肝臟脂肪變的程度進(jìn)行分度，在脂肪肝的治療過程中可隨時進(jìn)行監(jiān)測，評價治療是否有效。因其在提示脂肪肝方面效果較為可靠，許多學(xué)者在研究與脂肪性肝病相關(guān)的問題時也會經(jīng)常使用這一技術(shù)。

（5）瞬時彈性成像技術(shù)通過檢測肝臟硬度值評價一些手術(shù)術(shù)后不良事件的發(fā)生。分析56名行左心輔助裝置的患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素時顯示肝臟硬度是術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素，ROC曲線下面積為0.853，敏感性為0.826，特異性為0.736。130例進(jìn)行肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)的患者，術(shù)前均檢測LSM值，分為并發(fā)癥組及手術(shù)安全組，分析得出并發(fā)癥組的術(shù)前LSM值高于手術(shù)安全組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,ROC曲線提示術(shù)前肝臟硬度值預(yù)測肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性曲線下面積為0.731（標(biāo)準(zhǔn)差=0.062，P=0.000，95%CI=0.609～0.852），同時提示LSM值＞13.089 KPa是影響這類手術(shù)安全性的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,因此可以看出LSM值對一些手術(shù)安全性的預(yù)測價值較高。臨床中可對此類患者在術(shù)前進(jìn)行LSM測定，評估病情嚴(yán)重程度，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險，及時給予干預(yù)，降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)率以及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥時及時給予治療，提高治愈率。

（6）瞬時彈性檢測對患者的營養(yǎng)狀況有指導(dǎo)意義。在對早期慢性肝病及健康者檢測LSM時發(fā)現(xiàn)，隨著LSM值的增大,營養(yǎng)主觀評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估為重度或有風(fēng)險的比例增加，LSM值與細(xì)胞因子瘦素leptin水平呈正相關(guān)（r=0.334，P=0.039），提示在評價患者營養(yǎng)狀況時可選擇性參考LSM。

3 結(jié) 語

肝臟瞬時彈性檢測技術(shù)因其無創(chuàng)、重復(fù)、安全性高、易操作等特點越來越多的應(yīng)用于臨床，為臨床診斷肝纖維化及脂肪肝提供了相對準(zhǔn)確便捷的監(jiān)測手段，但其還受許多因素的影響，例如年齡、性別、體位、BMI、腹水、膽汁淤積、合并2型糖尿病、肝結(jié)節(jié)、肝血管瘤等情況，在實際操作中需詳細(xì)了解患者病史，盡量減少影響因素，必要時行其他相關(guān)檢查正確評估患者病情。另外，在評價治療效果、預(yù)測手術(shù)風(fēng)險等方面它發(fā)揮了較好的作用，有一定的參考價值，在實際應(yīng)用中還需進(jìn)一步觀察及驗證，為臨床應(yīng)用提供更多思路。