新型冠狀病毒肺炎影像學檢查規(guī)范與防護策略

王云玲， 邢 艷， 劉文亞， 賈文霄

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像中心， 烏魯木齊 830054)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)在武漢市爆發(fā)流行，并迅速傳播到中國各省份和全世界，世界衛(wèi)生組織(the World Health Organization，WHO)引起高度重視，將其定義為2019新型冠狀病毒，簡稱新冠肺炎，該病毒已確認存在人傳人現象，人群普遍易感并且擴散較快[1-2]。因此，早期發(fā)現攜帶病毒的患者并切斷傳播途徑對阻止疫情繼續(xù)擴散至關重要。盡管病毒核酸檢測是目前確診新冠病毒感染的最佳證據，但其敏感性差，受采樣者和采樣部位、時間的影響較大，常常出現假陰性的檢查結果。作為此次COVID-19篩查工作的重要環(huán)節(jié)，放射科肩負著重要作用，在臨床工作中發(fā)現有部分病例 CT檢查中有肺炎影像學改變而病毒核酸檢測為陰性，最終經多次采樣檢測被確診，因此，影像學篩查尤其是胸部薄層 CT 掃描對COVID-19的早期篩查和確診非常重要，成為臨床診斷的必檢項目[3-4]。這種情況的出現使影像技師成為了直面疫情的一線醫(yī)務人員，在工作中既要求影像技師掌握此次COVID-19的典型影像學表現，還需要他們正確掌握感控知識和進行規(guī)范的影像學檢查，本文根據COVID-19的流行病學特點結合并影像科工作實際情況，對放射影像技師的規(guī)范檢查及感控防護進行分析，以此來指導和規(guī)范各醫(yī)療機構放射學專業(yè)人員進行規(guī)范安全的影像檢查，減少病毒的院內傳播，提高醫(yī)療效率，有力配合COVID-19的醫(yī)療救治工作。

1 影像科構架院感防控及檢查規(guī)范組織體系

1.1 科室成立COVID-19影像工作小組由科室主任、副主任、技師長、護士長、感控員組成，組長由主任擔任。統籌協調COVID-19影像檢查與診斷的相關工作。

1.2 設置COVID-19影像檢查區(qū)域與感染科、急診科、保衛(wèi)科等相關部門協調設立COVID-19患者獨立檢查區(qū)，劃定專用檢查通道，實行專機、專人檢查。檢查機房配置空氣消毒機，24 h開機運行。指定專用影像檢查機房并進行區(qū)域劃分，建立發(fā)熱、疑似及確診患者的專用檢查通道和侯診區(qū)。影像科應對多個檢查區(qū)域根據污染程度及風險進行劃分，分為污染區(qū)、半污染區(qū)、淺污染區(qū)和清潔區(qū)[5]。污染區(qū)為發(fā)熱患者檢查路經電梯、通道、候診區(qū)、衛(wèi)生間及專用檢查機房；半污染區(qū)為放射技師檢查操作間、脫去防護用品區(qū)及普通患者檢查后高度疑似新型冠狀病毒肺炎的相關區(qū)域(包括患者檢查區(qū)、等候區(qū)等)；淺污染區(qū)為門診住院普通患者檢查專用通道、技師操作間、更換工作服、進行個人衛(wèi)生清潔區(qū)域；清潔區(qū)為閱片室、辦公室、診斷室、值班室、會議室、庫房等區(qū)域。所有放射科醫(yī)護人員嚴禁穿戴防護服在不同區(qū)域互相穿行。

1.3 感控培訓與督查培訓科室所有人員(包括研究生、規(guī)培學員、進修醫(yī)生、實習生)，要求全員掌握感控知識，能正確穿脫防護用品，掌握檢查設備、 地面的消毒方法等。技師長、護士長與感控員不定時抽查防護用品的使用，重點檢查隔離區(qū)技師對防護用品的穿戴與使用是否正確。

1.4 防護用品的管理與補給專人負責防護用品的管理，及時補充，每天下班前清點各類用品數量，并按需申領。按照感染分級發(fā)放防護用品，建議節(jié)約使用。

2 規(guī)范影像學檢查流程

2.1 提前通知疑似或確診為COVID-19患者行影像檢查前，由開單科室提前通知放射科技師和保衛(wèi)部做好接診準備。建議醫(yī)院對發(fā)熱、疑似或確診患者提交電子醫(yī)囑檢查申請單，實現無紙化申請檢查；禁止發(fā)熱、疑似或確診患者自行前往常規(guī)預約登記服務窗口辦理就診手續(xù)，必須由導醫(yī)按規(guī)定路線陪同檢查。

2.2 醫(yī)護人員防護準備常規(guī)預約登記窗口工作人員應做好個人防護工作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，登記預約時需再次確認患者是否有發(fā)熱史及其他不適癥狀，近2 w內有無疫區(qū)(特指武漢)旅行史或與疑似、確診COVID-19患者接觸史。放射科技師準備好影像檢查設備，并做好消毒準備，按規(guī)定做好個人防護。協助保衛(wèi)人員疏散人群，留出隔離區(qū)。囑病人去除頸、胸部的金屬飾物。

2.3 檢查規(guī)范要求病人及家屬必須全程戴好口罩。接收患者申請單前請確認患者及陪伴人員佩戴口罩，與患者保持適當的距離(≥1 m)，減少與患者交談時間；接診完畢手消毒。醫(yī)患溝通時，嚴禁一方取下口罩。在保證安全的前提下，可以讓能自由活動的病人自己上下床，技師操作控制掃描床。選擇胸部薄層高分辨掃描序列，圖像重建層厚小于2 mm，間距小于層厚70%，選用高分辨算法或骨算法。檢查時要求病人屏氣。掃描完成后觀察圖像，確保1次檢查成功。確認圖像質量滿足診斷后，才能讓病人及陪同人員原路返回。

2.4 消毒影像檢查結束后，完成個人和設備的消毒、擺位技師按照流程脫去個人防護裝備。掃描技師電話通知放射科診斷醫(yī)師書寫報告，并打印膠片。按照 《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》要求，對檢查設備進行酒精擦拭消毒，對地面進行 2 000 mg/L 的含氯消毒液消毒，并對機房進行至少 30 min的空氣消毒。采用紫外線燈或者電子消毒儀對檢查申請單、登記臺、屏幕鍵盤等進行消毒處理；做好自助打印機等設備和物品的消毒工作。待消毒完成后，技師在《放射科發(fā)熱病人檢查登記本》做好記錄[6]。

2.5 廢棄防護用品的處理棄用的防護用品須按醫(yī)療廢物及時處理，嚴格按流程操作。醫(yī)療廢物的處置遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物封裝后按照常規(guī)流程進行處置。雙層封扎、標志清楚、密閉轉運。嚴禁胡亂丟棄口罩、手套及帽子等防護用品[7]。

3 影像科檢查技師崗位要求

設置CT、移動DR檢查技師專崗，安排相對固定的專人執(zhí)行對發(fā)熱、疑似患者的影像學檢查，不建議頻繁更換上機操作人員。

為避免交叉感染，有條件的醫(yī)院可以建議由已經穿戴防護服的擺位技師或本科護士協助病人擺位，技師最好隔室操作；若只有1位技師負責檢查同時設備不能遙控時，該技師必須按1級防護進行操作，檢查結束按規(guī)范進行消毒，回到操作臺前去除隔離手套并進行手消毒。

X線攝影和CT檢查時，因為協助患者擺位發(fā)生在污染區(qū)，須嚴格執(zhí)行2級防護；若遇到如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺的工作時，必須實行3級防護。移動床旁攝片時要求放射科技師嚴格執(zhí)行2級防護，若遇到如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺的工作時，必須3級防護[7]。

4 COVID-19影像學檢查方案

4.1 成人DR檢查攝影距離1.5 m，用濾線柵：攝影體位后前位，中心線對準第6胸椎水平處垂直于探測器射入。

4.2 兒童DR檢查3歲以上能合作者，后前位擺位，攝影距離150 cm，不使用濾線柵，不使用自動曝光技術，不建議高kV攝影(參考范圍55～65 kV，2～5 mAs)。3歲以下或者不合作兒童，攝影距離80 cm，不使用濾線柵，不使用自動曝光技術，曝光參數50～60 kV，0.6～2 mAs，攝影體位要求被檢者仰臥于攝影臺上，雙手臂上舉，中心線對準兩乳頭連線的中心垂直射入。

4.3 CT檢查具體流程根據相關指南要求，COVID-19篩查和診斷首先推薦胸部高分辨CT(HRCT)檢查，因此必須重視CT檢查流程合理，防護到位，操作規(guī)范。指導患者躺在檢查床上，遙控或者戴手套完成機架定位操作。操作技師完成鍵盤工作，檢查完成后執(zhí)行快速手消毒。打開屏蔽門，由陪同醫(yī)務人員將患者送回病房；放射科操作技師或協同保潔人員進行機房消毒。

4.4 CT檢查需注意的相關事項機房采用新風系統中央空調的，須將空調送風量和排風量開到最大；機房采用普通中央空調的，應關閉機房和操作間中央空調，開啟備用獨立空調，如果沒有獨立空調，建議加裝獨立空調，如短期內無法完成的遵循做完檢查消毒后再開啟中央空調原則。檢查床應鋪設一次性中單覆蓋整個檢查床面，同時用一次性中單隔離患者，避免直接接觸。患者和陪護人員檢查全程一定要配戴防護口罩，進機房前去除頸部、胸部飾物和其他高密度物品(如內衣和帶有拉鏈、扣子等)。掃描前囑咐患者平靜呼吸，避免咳嗽。交待檢查注意事項時盡量采用對講方式，技師與患者接觸時也要盡量保持相隔 1 m以上的距離；對于能夠配合的患者，檢查技師在保證患者安全前提下，可在操作室聲控引導患者擺位，亦可請陪同人員協助患者上檢查床；需要擺位技師擺位時，頭盡量遠離患者呼吸道，接觸患者前后及時手消[8]。

4.5 CT檢查方案

4.5.1 CT掃描定位 常規(guī)仰臥位，兩臂上舉抱頭。橫斷面螺旋掃描，掃描范圍從肺尖掃描至膈底(包括雙側肋膈角)，對不能長時間憋氣的重癥患者掃描方向從膈底至肺尖以減少雙肺下野因不能屏氣造成的呼吸運動偽影，保證圖像質量。

4.5.2 掃描參數 成人顯示野(dFOV)一般體型為35～45 cm；定位像掃描一般選用軸掃，推薦80 kV，25 mA。橫斷面掃描一般采用螺旋掃描，開啟自動管電壓或固定管電壓：BMI<19 kg/m2推薦100 kV，BMI19～24 kg/m2推薦120 kV，BMI>24 kg/m2推薦140 kV；使用智能輻射劑量跟蹤技術；球管轉速0.27～0.8 s/r；螺距1～1.3；開啟迭代重建技術。

4.5.3 CT圖像重建 常規(guī)圖像5 mm層厚重建，肺窗圖像窗寬(1 000～1 500 Hu，窗位-650～-500 Hu)；縱膈窗圖像窗寬(250～300 Hu，窗位30～50 Hu)。圖像重建層厚小于2 mm，間距小于層厚70%，選用高分辨算法或骨算法。肺窗圖像窗寬1 000～1 500 Hu，窗位-650～-500 Hu。最大密度投影(MIP)鑒別血管與實性病灶，提高實性病的檢出率。最小密度投影(MinIP)對具有近于空氣密度的氣道顯示極具優(yōu)勢。容積再現(VR)顯示臟器的形態(tài)結構和空間關系。多平面重組(MPR)可更精確地顯示病變與血管、胸膜及胸壁的關系，有助于病變準確定位，提供病變細節(jié)與特征。

5 影像檢查后設備清潔與消毒

5.1 日常清潔金屬表面和具有油漆的表面可以用柔和去污劑擦拭，再用干的毛巾擦干。切勿使用腐蝕性的清洗劑、溶劑、去污劑。鍍鉻部件只能用干的毛巾擦拭。塑料材質表面用肥皂和水清潔。任何標準的玻璃清潔劑都可用于清潔觸摸屏。把玻璃清潔劑噴灑在布或毛巾上，然后擦拭觸摸屏；務必及時除去液滴防止流淌至設備縫隙。

5.2 設備消毒使用75%的乙醇擦拭消毒，如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。禁止使用消毒噴霧裝置；因為這些噴霧可能會滲入設備，導致電氣短路、金屬腐蝕或其他損壞。

5.3 地面消毒機房地面使用2 000 mg/L的含氯消毒液進行地面擦拭消毒，有肉眼可見污染物時，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。候診區(qū)、走廊地面消毒用2 000 mg/L含氯消毒劑對候診區(qū)、走廊通道(包括欄桿、門把手、窗戶、墻面開關等)進行消毒。

5.4 空氣消毒無人狀態(tài)下空氣消毒，采用紫外線連續(xù)照射30分鐘以上，開窗和/或通風管道通風30分鐘以上。紫外線照射消毒有效距離為1.5W/M，需合理配置覆蓋整個機房；在操作中也可使用空氣消毒機持續(xù)消毒。

總之，COVID-19疫情發(fā)生以后，謹遵：疫情就是命令，防控就是責任。針對此次疫情，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像中心制定影像學規(guī)范檢查及防護策略，旨在為放射影像學同行在面臨應急事件時提供參考及指導，但在具體實施時仍需要不斷改進與完善。