甲氧明聯(lián)合阿托品對(duì)全麻纖維支氣管鏡檢查患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙聰，尹泓通訊作者，易明亮，王建生，侯正友，羅澤斌

(成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都)

0 引言

纖維支氣管鏡檢查對(duì)患者氣道刺激較大，易導(dǎo)致呼吸功能紊亂，誘發(fā)心血管不良反應(yīng)等并發(fā)癥[1]。丙泊酚及瑞芬太尼靜脈麻醉可有效應(yīng)用于纖支鏡檢查[2]，但麻醉藥物的應(yīng)用使得患者心血管抑制效應(yīng)明顯[3]，因此應(yīng)選擇合適的血管活性藥維持術(shù)中血壓平穩(wěn)。甲氧明是一種高選擇性a1 受體激動(dòng)劑，直接收縮血管提升血壓，同時(shí)反射性引起心率減慢，降低心肌耗氧[4,5]。據(jù)此，本研究擬探討甲氧明聯(lián)合阿托品對(duì)全麻下纖維支氣管鏡檢查患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬簽署書面知情同意書。選擇擇期擬在全麻下行纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者60 例，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡18～65 歲，性別不限，心功能I～Ⅱ級(jí)，肝腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。隨機(jī)分為3 組：甲氧明單次給藥組(A組，n=20)、甲氧明持續(xù)泵注組(B 組，n=20)、甲氧明復(fù)合阿托品持續(xù)泵注組(C 組，n=20)。

1.2 麻醉方法

患者檢查前常規(guī)禁食6h 禁飲4h，入室常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、雙頻腦電指數(shù)(BIS)，開放上肢靜脈通路，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，輸注速率為10mL·kg-1·h-1。3 組麻醉均予以丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼0.5μg/kg，琥珀膽堿0.5mg/kg 誘導(dǎo)，下頜關(guān)節(jié)松弛后置入喉罩，用T 型密封接頭連接喉罩與麻醉機(jī)。采用控制通氣，設(shè)置潮氣量5～8mL/kg，呼吸頻率12～14 次/分。予以丙泊酚6`8mg·kg-1·h-1以及瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·min-1麻醉維持BIS 值40～60。纖支鏡置入達(dá)聲門及氣管內(nèi)時(shí)分別通過氣管鏡注入2%利多卡因5mL。A 組(甲氧明單次給藥組)：無(wú)預(yù)防性用藥，如誘導(dǎo)后發(fā)生SBP 下降＞20%基礎(chǔ)值，則推注甲氧明2mg；B 組(甲氧明泵注組)：麻醉誘導(dǎo)開始即刻泵注0.2mL·kg-1·h-1甲氧明(20mg 甲氧明稀釋至20mL)；C 組(甲氧明復(fù)合阿托品泵注組)：麻醉誘導(dǎo)開始即刻泵組0.2mL·kg-1·h-1甲氧明及阿托品混合液(20mg 甲氧明復(fù)合2mg 阿托品稀釋至20mL)。若SBP 仍下降＞20%基礎(chǔ)值，則單次追加推注甲氧明1mg。若心率＜50 次/min，則靜脈注射阿托品0.3mg。于退出纖維支氣管鏡即刻停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼及甲氧明。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1min(T1)、置入喉罩(T2)、纖維支氣管鏡至聲門(T3)、纖維支氣管鏡至隆突(T4)、術(shù)畢(T5)和患者清醒(T6)時(shí)的SBP、DBP、HR；記錄麻醉時(shí)間(開始靜注丙泊酚至纖維支氣管鏡檢查術(shù)畢的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(停止丙泊酚至患者睜眼時(shí)間)及鏡檢持續(xù)時(shí)間；記錄為糾正低血壓需單次追加推注甲氧明的次數(shù)及單次推注阿托品的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，其他計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較

三組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、ASA 分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。三組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及鏡檢持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表1 三組患者一般情況的比較(n=20，±s)

表1 三組患者一般情況的比較(n=20，±s)

組別 性別(男/女,例) 年齡(歲) 體重(kg) ASA 分級(jí)(I級(jí)/Ⅱ級(jí)，例)A 組 10/10 48±11 64±8 8/12 B 組 12/8 49±12 65±7 7/13 C 組 11/9 50±11 66±6 8/12

表2 三組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鏡檢持續(xù)時(shí)間的比較(n=20，±s)

表2 三組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鏡檢持續(xù)時(shí)間的比較(n=20，±s)

組別 麻醉時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min) 鏡檢持續(xù)時(shí)間(min)A 組 20.7±5.6 5.8±2.3 14.4±4.0 B 組 18.7±2.9 5.2±2.1 13.5±2.9 C 組 19.0±4.5 4.9±2.2 12.5±3.4

2.2 三組血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0時(shí)比較，A 組SBP、DBP 在T1～T3時(shí)降低，HR 在T2及T3時(shí)減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組SBP、DBP 在T1時(shí)降低，HR 在T4及T5時(shí)減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與A 組同時(shí)點(diǎn)比較，B 組及C 組HR 在T2及T3時(shí)升高，B 組及C組SBP 和DBP 在T1～T5時(shí)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 的比較(n=20，±s)

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 的比較(n=20，±s)

注：與T0 時(shí)比較，aP＜0.05；與A 組比較， bP＜0.05。

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mmHg)A 組 112±12 83±8a 92±7a 104±8a 107±6 105±7 108±7 B 組 114±9 105±8ab 109±7b 110±8b 112±9b 110±6b 112±8 C 組 113±12 109±11b 110±10b 112±10b 112±10b 112±11b 112±13 DBP(mmHg)A 組 68±9 57±7a 62±4a 59±5a 64±7 66±6 70±8 B 組 71±8 65±6ab 67±7b 70±7b 69±6b 72±6b 72±6 C 組 73±11 73±10b 74±10b 75±9b 76±10b 75±10b 74±10 HR(次/分)A 組 68±9 70±10 61±6a 61±8a 67±8 67±9 68±7 B 組 71±9 68±8 67±6b 67±7b 65±7a 64±6a 71±7 C 組 67±12 66±9 67±8b 67±9b 66±10 68±10 70±10

2.3 三組追加甲氧明例數(shù)及應(yīng)用阿托品例數(shù)比較

與A 組比較，B 組及C 組為糾正低血壓追加甲氧明給藥例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C 組為糾正心動(dòng)過緩應(yīng)該阿托品例數(shù)明顯少于A 組及B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 三組患者追加甲氧明例數(shù)及應(yīng)用阿托品例數(shù)比較(n=20)±s

表4 三組患者追加甲氧明例數(shù)及應(yīng)用阿托品例數(shù)比較(n=20)±s

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較， bP＜0.05。

組別 追加甲氧明給藥例數(shù) 應(yīng)用阿托品例數(shù)A 組 12b 8 B 組 2a 6 C 組 1a 1ab

3 討論

纖維支氣管鏡檢查對(duì)咽喉的刺激強(qiáng)度大，與氣管插管對(duì)咽喉部的刺激強(qiáng)度相似，且檢查時(shí)間較短，對(duì)檢查中麻醉管理要求高。瑞芬太尼和異丙酚靜脈全身麻醉可提供良好的檢查條件，但可能需要的藥物劑量較大[4]，常常對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制作用較大。丙泊酚可顯著降低靜脈回流和血管張力，影響心肌收縮力從而導(dǎo)致低血壓[5]。瑞芬太尼在降低血壓的同時(shí)對(duì)微循環(huán)亦有抑制作用[6]。麻醉期間低血壓可能誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究結(jié)果也顯示無(wú)預(yù)防性甲氧明給藥患者丙泊酚及瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)后血壓下降顯著。

甲氧明是高選擇性α1受體激動(dòng)藥，一方面可收縮外周血管，使全身血管阻力和回心血量增加，提高收縮壓和舒張壓，增加冠脈灌注壓和心肌血流量，另一方面由于它對(duì)α2及β 受體幾乎無(wú)作用，對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不增加心肌氧耗，有利于改善心肌缺氧和保護(hù)心臟。研究表明，麻醉誘導(dǎo)期間預(yù)防性持續(xù)泵注甲氧明或間斷推注甲氧明均可有效防治麻醉期間低血壓[9,10]。但甲氧明升高血壓時(shí)可通過迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢。研究表明，甲氧明聯(lián)合阿托品可糾正剖宮產(chǎn)腰麻引起的低血壓，且對(duì)心率影響較小[11]。故本研究觀察甲氧明聯(lián)合阿托品不同給藥方式對(duì)麻醉期間循環(huán)的影響，為臨床合理使用甲氧明提供參考。

本研究中試驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)同時(shí)預(yù)防性持續(xù)輸注甲氧明或甲氧明聯(lián)合阿托品混合液，對(duì)照組為補(bǔ)救性單次給藥。結(jié)果顯示，預(yù)防性持續(xù)性泵注甲氧明或甲氧明聯(lián)合阿托品混合液患者麻醉期間血壓較為平穩(wěn)，且均高于對(duì)照組，且追加甲氧明次數(shù)明顯少于對(duì)照組，提示預(yù)防性持續(xù)輸注甲氧明或甲氧明聯(lián)合阿托品混合液可糾正全麻誘導(dǎo)后血壓下降。持續(xù)性輸注甲氧明聯(lián)合阿托品混合液較單純持續(xù)性泵注甲氧明心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯減少，麻醉期間心率更平穩(wěn)。

總之，纖支鏡檢查患者麻醉誘導(dǎo)即刻開始靜脈泵注甲氧明或甲氧明聯(lián)合阿托品混合液均可緩解瑞芬太尼及丙泊酚麻醉引起的低血壓，持續(xù)靜脈泵注甲氧明聯(lián)合阿托品混合液對(duì)心率影響相對(duì)較小。