參苓白術(shù)散治療脾虛夾濕型大腸癌術(shù)后腸道功能紊亂的臨床研究

陳明歌，劉松江

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

結(jié)腸癌和直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，總稱為大腸癌，近年來(lái)其發(fā)病率和死亡率均明顯升高[1]。目前認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)異常、遺傳基因等因素相關(guān)，常見(jiàn)治療手段包括外科手術(shù)、放化療、靶向治療等。結(jié)直腸癌患者在接受手術(shù)切除及局部放療后常出現(xiàn)腸道功能紊亂的癥狀，如腹痛、腹瀉、里急后重、腹瀉與便秘更替等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與大腸癌根治術(shù)中肌肉與周邊神經(jīng)損傷、腸道內(nèi)菌群紊亂等因素相關(guān)，治療上以抑制腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群為主，但治療效果不盡如人意，上述癥狀難以根治，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近十年來(lái)臨床研究證明中醫(yī)藥治療有助于腸道功能恢復(fù)，且在提高患者生活質(zhì)量方面具有突出優(yōu)勢(shì)[2]。筆者在跟師臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者多見(jiàn)腹瀉、黏液便、排便不盡感等癥狀，屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇，辨證屬脾虛夾濕證，劉師采用參苓白術(shù)散加減治療該證型，取得較好療效。故本研究采用參苓白術(shù)散加減治療大腸癌術(shù)后脾虛夾濕型腸道功能紊亂的患者60 例，探討中醫(yī)藥治療手段的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月就診于本院門診的脾虛夾濕型大腸癌術(shù)后腸道功能紊亂患者60 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各30 例。研究組男17 例，女13 例；年齡51～68 周歲，平均(61.2±8.5)周歲；病程1～25個(gè)月，平均(6.5±3.1) 個(gè)月。對(duì)照組男18 例，女12 例，年齡49～70 歲，平均(59.3±9.1)歲；病程1～25 個(gè)月，平均(7.1±3.8)個(gè)月。2 組一般資料比較差異較小(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《功能性胃腸病的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定的胃腸道功能紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“泄瀉篇”[4](2002 年版)及林洪生主編的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[5]相關(guān)內(nèi)容擬定，具備主癥及次癥一項(xiàng)以上，結(jié)合舌象、脈象。擬“脾虛夾濕證”標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便數(shù)增多，頭身困重，食少納呆，脘痞脹悶。次癥：神疲乏力，少氣懶言，四肢倦怠，口中黏膩或有甜味，小便頻；舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白或白膩，脈濡緩或緩弱。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡18～70 周歲；2)所有患者均進(jìn)行過(guò)大腸癌根治術(shù)；3)經(jīng)病理檢查確定為結(jié)、直腸癌并且排除腸炎等疾病的可能性；4)預(yù)計(jì)生存預(yù)期≥3 個(gè)月；5)入組期間無(wú)其他治療；6)愿意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；2)對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；3)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；4)依從性差不能配合治療者；5)入組期間并發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤需其他治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組

予參苓白術(shù)散加減治療。處方：人參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，桔梗10g，白扁豆15g，砂仁10g，薏苡仁10g，蓮子10g，山藥10g，甘草5g。久瀉脫肛者加五味子25g、訶子10g；腰膝酸軟者加龍眼肉20g、補(bǔ)骨脂15g；氣虛乏力者加黃芪30g；心悸者加炙甘草15g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g。日1 劑水煎服，300mL 日2 次早晚分服。

1.2.2 對(duì)照組

患者口服鹽酸洛哌丁胺膠囊(西安楊森制藥有限公司，規(guī)格：每盒2mg×7 粒)治療，第1 次服用藥劑量為4mg/次，出現(xiàn)異常排便后再進(jìn)行服用，每排便一次服2mg/次，服藥劑量≤20mg/d。

2 組均以連續(xù)服藥1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 觀察指標(biāo)

記錄2 組治療前后的中醫(yī)證候積分，進(jìn)行比較。中醫(yī)證候積分記錄參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“泄瀉篇”[4]，主要選取大便泄瀉(大便性狀、排便次數(shù)、是否影響生活、是否需要藥物干預(yù))、腹脹腹痛、腸鳴、食欲不振、倦怠乏力等癥狀，按照無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3 分，癥狀越重，分?jǐn)?shù)越高。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用有序變量的兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“泄瀉篇”[4]擬定。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分)/治療前中醫(yī)癥狀積分×100%。臨床治愈：大便泄瀉、腹脹、腹痛、腸鳴、食欲不振、倦怠乏力等癥狀完全消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：大便泄瀉、腹脹腹痛、腸鳴、食欲不振、倦怠乏力等癥狀明顯改善，90%＞療效指數(shù)≥70%；有效：大便泄瀉、腹脹腹痛、腸鳴、食欲不振、倦怠乏力等癥狀均有好轉(zhuǎn)，70%＞療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：癥狀均無(wú)改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

2.2 兩組療效比較

表 1 顯示，研究組總有效率93.67%，對(duì)照組79.61%，2 組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組療效比較例(%)

2.3 兩組癥狀積分比較

表 2 顯示，兩組治療后癥狀積分較治療前均有改善(P＜0.05)，且研究組與對(duì)照組相比，研究組癥狀積分改善情況更佳(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較(±s)分

表2 兩組治療前后癥狀積分比較(±s)分

注：與治療前相比，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后相比，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 30 17.84±7.31 2.90±2.58①②對(duì)照組 30 20.32±9.01 4.39±3.29①

2.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，研究組出現(xiàn)多食易饑1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30)。對(duì)照組出現(xiàn)口干1 例，皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 6.67%(2/30)。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

大腸癌術(shù)后腸道功能紊亂可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇，《臨證醫(yī)案指南·泄瀉》[6]：“泄瀉，注下癥也。經(jīng)云：……濡泄之身重軟弱，濕自盛也；滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也。”大腸癌患者經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷后氣血不足，正氣虛弱，體內(nèi)“濕”、“痰”、“毒”、“瘀”留存，脾胃受損，腸道傳導(dǎo)失司，水濕潴留，停于下焦，發(fā)生泄瀉，正所謂“濕勝則濡泄”。脾虛失運(yùn)可致水濕停聚，濕邪侵襲可影響脾的運(yùn)化升清，脾虛與濕邪相互影響，互為因果。病機(jī)總屬濕邪侵襲，脾胃功能障礙，基本病位在脾胃，與大小腸密切相關(guān)。辨證屬脾虛夾濕證，治療以扶正健脾益氣為主，兼以緩去濕邪，脾氣健運(yùn)，傳導(dǎo)水濕，升降有常，則濕邪無(wú)以為聚；濕邪難生，則脾胃運(yùn)化無(wú)有干擾，水谷精微運(yùn)化有司，得以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，疾病漸去矣。劉師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究成果，在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上進(jìn)行靈活化裁施治。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主治脾虛濕盛諸證。全方以四君子湯之人參、白術(shù)、茯苓、甘草為基礎(chǔ)，養(yǎng)胃益氣、健脾燥濕。人參健旺脾胃之氣，資生氣血；白術(shù)、茯苓共用健脾除濕之力更強(qiáng)，運(yùn)化停聚之水濕；甘草甘溫調(diào)中，固護(hù)脾胃之氣。蓮子、山藥入脾、腎經(jīng)，補(bǔ)脾益腎，固精止瀉，避免泄瀉不止耗傷真陰；薏苡仁健脾利濕，《本草新編》云“薏仁最善利水，不至耗損真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之”；白扁豆補(bǔ)脾不膩，除濕不燥，促進(jìn)中州運(yùn)化，為健脾化濕之良藥；砂仁行氣化濕溫中，貫通上下氣機(jī)，為醒脾和胃之要藥。桔梗為手太陰肺引經(jīng)藥，肺與大腸相表里，如舟楫載藥上行，達(dá)于上焦以益肺，通調(diào)水道，運(yùn)化水濕，以上諸藥，共奏補(bǔ)氣健脾滲濕之功。

近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將大腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)的排便頻率增加、肛門重墜、排便失禁、等癥狀歸為前切除綜合征(anterior resection syndrome，ARS)的范疇[7]。腸道括約肌功能損傷和肛管直腸抑制反射等神經(jīng)通路異常是目前較為廣泛承認(rèn)的ARS 發(fā)生機(jī)制。吳承堂等[8]對(duì)腸道屏障功能的研究表明大腸癌手術(shù)可造成腸黏膜屏障損害，致使腸道內(nèi)原住寄生菌群易位而出現(xiàn)腸道內(nèi)微生態(tài)失衡，這提示ARS 的發(fā)生可能與腸道內(nèi)微生態(tài)紊亂相關(guān)。辜沅[9]等基于腸道微生態(tài)的參苓白術(shù)散藥理研究進(jìn)展表明參苓白術(shù)散能增促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，抑制病原菌或條件致病菌繁殖，通過(guò)維持腸道內(nèi)菌群的動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，維持腸道正常排泄的功能。董開(kāi)忠[10]等研究表明參苓白術(shù)散對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)功能，方內(nèi)主要藥物可上調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制致病菌繁殖，減輕胃腸黏膜水腫，有助于組織修復(fù)。

本研究顯示，參苓白術(shù)散能明顯改善脾虛夾濕型大腸癌術(shù)后腸道功能紊亂患者的臨床癥狀，且具有一定的安全性，與鹽酸洛哌丁胺相比具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，能進(jìn)一步提高臨床療效。受制于客觀因素，研究過(guò)程存在小樣本、單中心、觀察周期短等問(wèn)題，其結(jié)果有待深入探討。