1例胎盤(pán)早剝合并急性脂肪肝個(gè)案護(hù)理

張 云

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

胎盤(pán)早剝是指孕周達(dá)到20周后足月生產(chǎn)前出現(xiàn)的胎盤(pán)部分或全部剝離現(xiàn)象，發(fā)病較急，病情發(fā)展較快，會(huì)造成母嬰死亡的情況[1]。妊娠急性脂肪肝(AFLP) 指發(fā)生于妊娠晚期、不明原因的肝功能衰竭，又稱(chēng)“妊娠期肝臟脂肪變性”。 AFLP是妊娠期肝細(xì)胞小泡性脂肪浸潤(rùn)和肝衰竭的常見(jiàn)原因，是晚期妊娠并發(fā)癥，常常發(fā)生在孕妊娠晚期（28～40周）。發(fā)生率為1:7000～1:16000。起病急，病情變化迅速，是臨床和產(chǎn)科急癥。本文通過(guò)對(duì)我院2019年4月收治的1例胎盤(pán)早剝剖腹產(chǎn)后伴急性脂肪肝患者進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

1 臨床資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)34+4周，下腹脹痛伴陰道流血1.5小時(shí)”，擬“先兆早產(chǎn)，胎盤(pán)早剝”收入我科?，F(xiàn)病史：2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，4天前開(kāi)始伴雙側(cè)下腹部隱痛、左側(cè)腰痛及畏寒、發(fā)熱、乏力，就診我院內(nèi)科，擬“急性腎盂腎炎”收住院。孕婦如廁后出現(xiàn)下腹脹痛不適，規(guī)律宮縮，宮縮強(qiáng)，陰道口見(jiàn)活動(dòng)性鮮紅色陰道流血。呼我科急會(huì)診后，擬“先兆早產(chǎn)，胎盤(pán)早剝”收入我科。既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、冠心病等，2013年行剖宮產(chǎn)一次，無(wú)藥物過(guò)敏史。完善相關(guān)檢查，予做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中娩出單活女?huà)?，APGAR評(píng)分5′-8′-8′，轉(zhuǎn)新生兒科治療。術(shù)畢于2019年4月12日15：10回MICU，術(shù)中出血500ml，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)剝離1/2面積。回室后產(chǎn)婦清醒，體溫：36.3度，P:105次/分，R:20次/分，BP:102/59mmHg,SPO2:100%。全身皮膚黃染、眼瞼、鞏膜黃染，尿量少，色呈深黃色。檢驗(yàn)結(jié)果凝血功能不能測(cè)及纖維蛋白原，肝功各項(xiàng)指標(biāo)異常。B超檢查提示：膽道梗阻，CT檢查提示：脂肪肝征象。由于病情危重需要人工肝治療，于請(qǐng)外院肝病感染科及ICU科會(huì)診。于2019-04-13，14：00轉(zhuǎn)外院ICU進(jìn)一步治療。

2 術(shù)前護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、根據(jù)醫(yī)囑記尿量。（2）觀察胎心、宮底高度，有無(wú)宮體壓痛、腹圍增大，有無(wú)劇烈腹痛及陰道流血情況。（3）迅速建立有效靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，吸氧，遵醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液，補(bǔ)充血容量和凝血因子，密切監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)。（4）一旦確診，及時(shí)終止妊娠，依孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等具體情況決定分娩方式，及時(shí)做好配血、備皮、留置導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備[2]。（5）做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

麻醉護(hù)理：專(zhuān)人護(hù)理，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征并給予腹部壓砂袋壓宮底，觀察子宮收縮、陰道流血情況及腹部切口敷料有無(wú)滲血。保持尿管固定、通暢，觀察尿量顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑給予促宮縮、止血、防感染的藥物。6小時(shí)后墊枕頭自由體位。

觀察病情變化：（1）肝性腦?。河^察有無(wú)意識(shí)障礙及有無(wú)撲翼樣震顫，定時(shí)觀察瞳孔的大小及對(duì)光反射情況。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生及時(shí)去除誘因。絕對(duì)臥床休息，防止跌倒墜床不良情況[3]。

（2）出血的觀察和護(hù)理:：嚴(yán)密觀察宮底高度、子宮 收縮情況及陰道出血的量及色,如出現(xiàn)不凝血應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生,有無(wú)嘔血、黑便,觀察皮膚有無(wú)瘀血、瘀斑。觀察腹部切口有無(wú)滲血,注意血壓變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向。

（3）急性腎衰竭的護(hù)理：術(shù)后要密切觀察尿量、尿色,記錄每小時(shí)尿量。急性腎衰竭者及時(shí)給予血液透析治療,監(jiān)測(cè)血生化、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，用注射器抽吸測(cè)量出入量，禁用損害腎臟的藥物，嚴(yán)格控制飲水及輸液量，監(jiān)測(cè)血壓變化，注意水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，給予留置尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。

（4）肝性腦病的護(hù)理：AFLP易并發(fā)肝性腦病,嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、行為改變,重視主訴。煩躁不安者加用床擋,防止墜床;對(duì)昏迷者保持呼吸道通暢。定時(shí)觀察瞳孔的大小及對(duì)光反射,有無(wú)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、血壓升高等顱壓高表現(xiàn),觀察有無(wú)早期腦水腫的征象。保證足夠的熱量,降低血氨,防止肝昏迷的發(fā)生。

（5）水腫的護(hù)理：由于病人肝臟功能受損,易出現(xiàn)胸腹腔積液,重者發(fā)生急性腦水腫。球結(jié)膜水腫是早期腦水腫的表現(xiàn),密切觀察病人精神和意識(shí)狀態(tài),應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度,告知病人限制液體入量及鈉鹽攝入的意義,指導(dǎo)病人進(jìn)低鈉飲食,防止水腫加重。在輸注新鮮血漿或白蛋白的基礎(chǔ)上使用利尿劑,促進(jìn)水的排出,減輕水腫。合并腹腔積液時(shí)予低鈉飲食,保肝治療的同時(shí)靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥[5]。

（6）預(yù)防感染：每日定時(shí)通風(fēng),限制探視,嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理,監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化以觀察有無(wú)感染征象。

（7）皮膚黃染的護(hù)理：密切觀察病人黃染情況做好皮膚護(hù)理,為病人更換內(nèi)衣褲,保證皮膚干燥清潔、用溫水擦洗皮膚,防止病人搔抓皮膚造成繼發(fā)感染。同時(shí)應(yīng)注意觀察尿的顏色、性質(zhì)以及大便的顏色。

4 小 結(jié)

由于胎盤(pán)早剝患者癥狀不典型，因此在護(hù)理觀察時(shí)需要密切觀察早期胎心變化、腹痛及陰道流血情況，目前手術(shù)是治療胎盤(pán)早剝的重要手段。但發(fā)現(xiàn)脂肪肝后病情變化迅速，需要及時(shí)分娩，改善母嬰預(yù)后。加強(qiáng)早期癥狀觀察，及時(shí)進(jìn)行出血、感染等臟器功能衰竭觀察，觀察患者肝功能，并積極對(duì)病情進(jìn)行觀察。配合科學(xué)、合理、細(xì)心的護(hù)理觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，促進(jìn)早日康復(fù)。