新型冠狀病毒肺炎疫情下檢驗醫(yī)學臨床服務管理的探索

謝 輝，劉瑋瑋，郭 娟，馬宏偉，鄧 超，胡亞會

（1.河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院，a.檢驗科；b.科技事業(yè)部，鄭州 450003; 2.河南省紅十字血液中心供血科，鄭州 450003 ）

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。因新型冠狀病毒在人與人之間傳播力極強并且與2003年SARS 極其相似,而被國際病毒分類委員會(ICTV)正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),世界衛(wèi)生組織(WHO)將其導致的肺炎正式命名2019 冠狀病毒?。╟orona virus disease-19，COVID-19）[1]。河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院是COVID-19 患者定點收治醫(yī)院，本文介紹在這次疫情下，檢驗醫(yī)學延伸臨床服務，參與臨床診療活動的工作模式和內(nèi)容，從而充分發(fā)揮檢驗醫(yī)師的專業(yè)作用。

1 疫情下臨床檢驗醫(yī)師團隊的組建與作用

1.1 檢驗醫(yī)師團隊的組建 根據(jù)防控疫情所涉及的各個方面，組建服務疫情的兼職服務臨床的檢驗醫(yī)師團隊，人員由檢驗科管理層、檢驗醫(yī)師、資深檢驗技師、輸血醫(yī)師和兼職教師共同組成，參與院級防控方案制定、防控知識培訓、院感、臨床診療、會診和檢測等，全方位服務于防控疫情的大局中。

1.2 加強COVID-19 專業(yè)知識培訓 由管理層根據(jù)應急防控需求，抽調(diào)檢驗醫(yī)師，制定培訓計劃，到發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)、隔離病區(qū)等科室，為臨床醫(yī)療護理人員進行檢驗知識的授課，包括提高核酸檢測陽性率的咽拭子、痰標本、氣管鏡采集標本等采集注意事項，以及其他標本采集的應知應會等。利用信息化作為補充手段，和隔離病區(qū)醫(yī)護人員建立信息溝通群，或視頻會議連線，遇到專業(yè)問題，及時互動，及時解決。同時，溝通群也是一個較好的業(yè)務交流和提高的平臺。

1.3 查閱患者病歷，推薦檢驗項目 對于門診患者，在預檢分診，流行病學調(diào)查等基礎上，檢測血細胞分析、C-反應蛋白（CRP）等進行排查。對于病區(qū)患者，查閱患者病例，除了流調(diào)外，重點檢查住院患者，尤其是來自于疫區(qū)或發(fā)熱患者的COVID-19檢驗項目是否有遺漏，避免疫情通過院內(nèi)進行傳播。查閱首次病程，了解患者基本情況，根據(jù)初步常規(guī)結果，并結合陽性結果，推薦進一步的檢驗組合項目，以利于迅速排查出主要疾病。

1.4 制定疫情下疑似或確診COVID-19 患者的檢驗組合 根據(jù)國家衛(wèi)健委下發(fā)COVID-19 最新版診療指南中有關實驗室診斷部分進行詳細解讀。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，臨床專家指導參與，制定符合全院需求的COVID-19 推薦的常規(guī)檢驗項目組合醫(yī)囑，方便臨床醫(yī)師隨時調(diào)取使用，特別受到各科年輕醫(yī)師的歡迎，并得到廣泛的應用。如：推薦疑似患者常規(guī)檢查：血細胞分析、CRP，紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、肝、腎功能電解質(zhì)、肌紅蛋白（MYO）、超敏肌鈣蛋白(hs-cTnI)、凝血功能、D 二 聚 體、SARS-CoV-2 核 酸、SARS-CoV-2 的IgM，IgG 檢測等，可選項目如：常見呼吸道病原體檢測，如流感病毒檢測、腺病毒、呼吸道合胞病毒、痰培養(yǎng)等，以及細胞因子、細胞亞群檢測等，對于確診患者可追加血氣分析、各種相關并發(fā)癥的輔助檢查。對于有其他基礎疾病的患者，向臨床醫(yī)師提醒和推薦患者基礎疾病相關指標，進行檢測和跟蹤，有效監(jiān)控，避免輕型向重型轉化[2]。

2 實驗室檢測

2.1 病原學檢測 核酸檢測是實驗室確診COVID-19 的主要方法，是檢驗人員抗擊疫情的主戰(zhàn)場?？刹杉适米?、痰液、血液或糞便等標本，實時熒光PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸，或病毒基因測序，如與已知SARS-CoV-2 高度同源，即為病原學陽性。檢驗人員必須具備有PCR 上崗證和生物安全培訓證，持證上崗，保證檢測的準確性和實驗室生物安全[3]。

2.2 檢驗陽性結果的閉環(huán)管理 在此次疫情下，COVID-19 患者病原學檢測是確診的依據(jù)，抗體檢測作為補充。檢驗科在檢測過程中，如果發(fā)現(xiàn)陽性患者，以危急值的形式通知臨床，臨床迅速啟動響應機制，使感染患者得以迅速隔離和治療，同時根據(jù)流行病學調(diào)查結果，對相關密切接觸者進行隔離和醫(yī)學觀察，避免疫情擴散。其他臨床出現(xiàn)的危急值，以危急值的形式同時進行發(fā)送[4]。

2.3 加強檢驗前的質(zhì)量控制 分析前質(zhì)量控制是整個檢驗質(zhì)量管理體系的一個重要環(huán)節(jié)。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，使抗擊新冠一線醫(yī)護人員熟悉影響檢驗結果的潛在因素，對患者進行宣教，哪些生活習慣和藥物影響檢驗結果，指導患者做好檢驗前準備；為了保證樣本采集的質(zhì)量，培訓檢驗人員和醫(yī)護人員正確采集咽拭子標本；指導病毒滅活的正確方法，保證實驗室生物安全。培訓運送標本人員，轉運注意事項和正確的標本轉運措施和方法等，對臨床標本進行檢驗前的質(zhì)量控制。

3 檢驗結果發(fā)放后的臨床服務

3.1 檢驗單解讀 本次疫情中COVID-19 患者主要表現(xiàn)在WBC 總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少，嚴重者淋巴細胞計數(shù)進行性減少，主要是由于病毒攻擊了患者的淋巴細胞導致，常伴血小板減少。

外周血炎癥因子CRP 可升高，部分患兒明顯增高，重癥患者可進行性增高。PCT 是細菌感染的監(jiān)測指標，是監(jiān)控炎癥活動的參數(shù)，病毒感染時多不升高，有助于鑒別細菌性肺炎與SARS-CoV-2 感染導致的COVID-19?；颊逷CT 水平正常， 當PCT ＞0.5 ng/ml 多提示并發(fā)細菌感染。

乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、早期心肌損傷標志物肌紅蛋白（MYO）等可明顯升高，并發(fā)病毒相關性心肌損傷者高敏肌鈣蛋白I(hscTnI) 也明顯升高。

重型COVID-19 患者可有凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長和血漿D-二聚體升高[5-6]。

核酸檢測是確診COVID-19 的依據(jù)。我院核酸檢測是SARS-CoV-2 的ORF 1a/b 基因、N 基因兩個位點，標本可取材咽拭子、痰液等，由于痰液來自于下呼吸道，對于臨床疑似或確診病例，可取材咽拭子、痰液、血液等提高檢測的陽性率。

SARS-CoV-2 抗體檢測已經(jīng)應用于臨床，第七版診療指南在診斷標準中明確：確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據(jù)。即“SARS-CoV-2 特異性IgM 抗體和IgG 陽性”或“SARS-CoV-2 特異性IgG 抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4 倍及以上升高”也可確診。SARS-CoV-2 特異性 IgM 抗體是機體感染后產(chǎn)生的早期抗體，多在發(fā)病3～5 天后陽性，IgG 抗體在感染中晚期出現(xiàn)，滴度出現(xiàn)持續(xù)增高，恢復期較急性期有4 倍及以上增高，并在血液循環(huán)中存在較長時間，可用于COVID-19 的早期診斷、流行病學篩查和臨床轉歸預測。連續(xù)兩次SARS-CoV-2 核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24h），且發(fā)病7 天后，新型冠狀病毒特異性抗體IgM 和IgG 仍為陰性，可以排除疑似病例的診斷[7-8]。

3.2 咨詢服務 《實驗室質(zhì)量和能力認可準則》中明確要求“臨床實驗室應開展咨詢服務，包括為選擇檢驗和使用服務提供建議；為臨床病例提供建議；以及為檢驗結果解釋提供專業(yè)判斷”。因此結果發(fā)放后，為臨床醫(yī)護以及患者解讀檢驗報告。比如，對于COVID-19 診療指南中提到淋巴細胞減少，應重點看淋巴細胞計數(shù)絕對值，不能僅局限于淋巴細胞百分比數(shù)量，另外可參考中性粒細胞和淋巴細胞比值（NLR），是早期鑒別重癥患者的危險因素，有研究認為，對于年齡≥50 歲且NLR ≥3.13 的患者，應警惕其發(fā)展為重型或危重型，并且應提前轉至ICU 監(jiān)護和救治。對于PCT，多數(shù)正常，但是當PCT ＞0.5 ng/ml 多提示并發(fā)細菌感染。與臨床醫(yī)師進行溝通，提供相應的檢驗醫(yī)學信息[9]。

在隔離治療過程中，及時推薦追蹤檢查的項目，不忽略感染患者的基礎疾病。治療中，對各項推薦指標進行全面檢測，包括血細胞分析、尿常規(guī)、CRP，生化指標、凝血指標、血氣分析、核酸等，對治療效果進行評估，以利于醫(yī)師制定下一步治療方案；患者康復出院時，跟蹤患者的咽拭子或痰標本的核酸檢測，進行隨訪等。

涉及到新型冠狀病毒肺炎患者輸血時，進行輸血會診，指導臨床科學合理規(guī)范用血，避免并發(fā)癥的發(fā)生。使血液資源利用最大化，降低不必要的輸血比例，減少輸血風險。

4 小結

在此次新冠疫情下，檢驗醫(yī)師更要做好臨床延伸服務，要從管理者入手，制定方案和步驟，在做好新冠患者標本檢測的同時，積極配合臨床，與臨床診療做到無縫對接，進一步提高檢驗醫(yī)學在臨床診療作用，包括新冠病例實驗室確診、指導治療、評價療效、判斷預后等方面，真正做到服務防疫大局，服務臨床、服務患者。