探討外固定架結(jié)合脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)足踝部骨折并皮膚缺損的臨床效果

田 勇

(營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院—營(yíng)口市第六人民醫(yī)院手足顯微外科，遼寧 營(yíng)口 115007)

足踝部骨折并皮膚缺損的致傷原因多為嚴(yán)重的交通事故傷、撕脫傷、壓砸傷等[1]。患者入院后需要接受徹底清創(chuàng)與控制感染、壞死組織的清除以及骨折的復(fù)位和固定。后期還應(yīng)針對(duì)遺留的骨質(zhì)外露、肌腱外露等問(wèn)題進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療，臨床針對(duì)足踝部骨折并皮膚缺損的皮瓣修復(fù)治療原則為依據(jù)患者的皮膚損傷部位、面積、性質(zhì)選擇不同類型的皮瓣。本研究對(duì)我院30例足踝部骨折并皮膚缺損患者進(jìn)行外固定架結(jié)合脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選擇2017年1月-2019年1月我院收治的40例足踝部骨折并皮膚缺損作為研究樣本，入院時(shí)診斷為脛腓骨下端骨折15例、雙踝骨折10例、雙踝骨折并距骨骨折9例、單踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位6例，均系肌腱、骨質(zhì)外露，皮膚缺損范圍(4×10)cm-(6×15)cm，部分患者合并足背軟組織感染、多發(fā)傷等問(wèn)題。其中男23例，女17例；年齡(18-60)歲，平均(38.0±7.5)歲；致傷原因：交通事故傷16例、機(jī)械傷10例、壓砸傷6例、撕脫傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合足踝部骨折并皮膚缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)外露癥狀，足踝部具有皮膚損傷；(2)經(jīng)過(guò)1期清創(chuàng)及負(fù)壓吸引、骨折復(fù)位、外固定架輔以有限內(nèi)固定處理后；(3)知情同意、自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特殊人群，如兒童、哺乳期、妊娠期女性；(2)合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在意識(shí)障礙者。

2 方法：(1)清創(chuàng)、復(fù)位、固定。入院后對(duì)患者傷處進(jìn)行徹底清創(chuàng)，對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清除，修整足踝部創(chuàng)面皮膚污染皮緣后進(jìn)行原位縫合。全部患者進(jìn)行1期骨折復(fù)位外固定架治療，輔助克氏針有限內(nèi)固定。經(jīng)過(guò)后期的觀察與換藥，當(dāng)創(chuàng)面皮膚正常與壞死部分界限分明后進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓吸引。(2)皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣修復(fù)時(shí)機(jī)為患者病情穩(wěn)定、感染控制良好、創(chuàng)面新鮮時(shí)。依據(jù)患者創(chuàng)面的位置、面積、性質(zhì)設(shè)計(jì)皮瓣，本研究術(shù)前依據(jù)多普勒定位供區(qū)穿支入皮點(diǎn)、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)等并加以標(biāo)記和切取。要求皮瓣切取較受損面積大10%左右，皮瓣切取范圍上至膝關(guān)節(jié)，要求前緣在脛骨前側(cè)之內(nèi)，后緣在小腿中線之內(nèi)，具體切取范圍應(yīng)依據(jù)患者穿支血管具體位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。穿支皮瓣軸線位置為脛骨內(nèi)側(cè)髁重點(diǎn)至內(nèi)踝與跟腱的重點(diǎn)連線；穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝4-7cm偏后1-2cm處。(3)脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)。全麻，抬高患肢5分鐘后行氣壓止血帶止血，術(shù)中先進(jìn)行蒂部顯露，自小腿下段脛骨內(nèi)側(cè)緣作一切口，切開(kāi)皮膚直至深筋膜，分離顯露穿支血管蒂部，蒂部清晰顯露后沿著術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣線路切取皮瓣，皮瓣蒂部處理方法為在穿支血管軸點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)保留至少1次1/4象限左右的筋膜皮下組織。切取完成后松開(kāi)止血帶，供區(qū)創(chuàng)面中厚皮膚植皮及加壓包扎。通過(guò)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣，將皮瓣和創(chuàng)面邊緣進(jìn)行無(wú)張力縫合，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行對(duì)癥支持，按時(shí)換藥，術(shù)后第2天起進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，20-30天進(jìn)行皮瓣周緣拆線。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：隨訪觀察患者骨折愈合與皮瓣成活情況。對(duì)患足術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝-后足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。量表包括疼痛、功能、自主活動(dòng)、支撐、步態(tài)、穩(wěn)定性等條目，總分為100分，分值越高表示功能越好。

4 結(jié)果：40例患者中3例因損傷嚴(yán)重行踝關(guān)節(jié)融合，其余37例骨折愈合良好。皮瓣均成活，患者皮膚外形及功能良好?；颊咝g(shù)后5-8個(gè)月進(jìn)行外固定架拆除，AOFAS足部評(píng)分為50-94分，平均(86.9±4.0)分，足部功能基本正常、皮瓣顏色接近周圍皮膚、質(zhì)地柔和、厚薄均勻。

討 論

足踝部軟組織覆蓋薄、供血淺表、骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷引起足踝部骨折并皮膚缺損時(shí)，由于足踝部組織彈性和緩沖性低而難以直接縫合。勉強(qiáng)縫合往往會(huì)進(jìn)一步加劇缺血與壞死[4]。

本組患者均系肌腱或骨質(zhì)外露，因而需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)。皮瓣的選擇需要依據(jù)患者具體情況而定，具體應(yīng)遵循“以傷情為先”、“先簡(jiǎn)后繁”、“就近不就遠(yuǎn)”、“盡可能恢復(fù)功能”、“損傷小”等原則。本研究選擇脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，臨床有較多資料報(bào)道了脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)的優(yōu)勢(shì)。羅兆彪等指出脛后動(dòng)脈的穿支筋膜蒂皮瓣具有穿支血管的供血好、血供面積大、位置穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[5]。尤慶國(guó)等指出脛后動(dòng)脈穿支皮瓣逆行修復(fù)操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者主干血管造成損傷，皮瓣較薄，術(shù)后外形好等[6]。而選擇小腿內(nèi)側(cè)皮膚的原因在于此處皮膚相對(duì)松弛，可直接對(duì)小面積創(chuàng)面進(jìn)行吻合(無(wú)需對(duì)神經(jīng)和血管進(jìn)行吻合)。皮瓣移植時(shí)要求無(wú)張力縫合，由于張力過(guò)大、過(guò)小均會(huì)造成皮瓣壞死(過(guò)度松弛會(huì)容易因蒂部松弛造成血管危象，張力過(guò)大將導(dǎo)致血管牽拉受壓)故而采取固定措施是必不可少的[7]。選擇外固定架的原因主要包括：(1)簡(jiǎn)單易行、固定牢靠，踝關(guān)節(jié)固定位置可調(diào)節(jié)，相較于傳統(tǒng)的石膏固定更為實(shí)用；(2)外固定架不會(huì)壓迫皮瓣與周圍皮膚，有利于皮瓣成活；(3)外固定架具有可調(diào)節(jié)的剛度能夠滿足早期骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定、中期骨折的彈性固定要求；(4)外固定架在起到早期骨折復(fù)位固定的同時(shí)，有利于降低皮膚創(chuàng)面壞死與感染幾率；(5)外固定架固定還為術(shù)后患者足踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉創(chuàng)造了條件，從而最大程度的預(yù)防踝關(guān)節(jié)粘連、踝關(guān)節(jié)僵直。從結(jié)果來(lái)看本組患者患者骨折愈合良好，皮瓣均成活，術(shù)后5-8個(gè)月進(jìn)行外固定架拆除，AOFAS足部評(píng)分平均(86.9±4.0)分，足部功能基本正常、皮瓣顏色接近周圍皮膚、質(zhì)地柔和、厚薄均勻，提示外固定架結(jié)合脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)足踝部骨折并皮膚缺損療效確切。為了確保療效，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意：(1)術(shù)前進(jìn)行多普勒皮支血管分布探察并做好標(biāo)記，設(shè)計(jì)皮瓣以提高成功率；(2)顯露蒂部時(shí)避免過(guò)度分離肌間隙，清晰顯露后進(jìn)行皮瓣切取。切取皮瓣應(yīng)仔細(xì)分離結(jié)扎筋膜下血管、細(xì)致進(jìn)行蒂部分離，術(shù)中謹(jǐn)慎穿支血管位置以免造成血管束損傷。避免蒂部周圍筋膜過(guò)多分離影響皮瓣供血。(3)皮瓣移植時(shí)要求踝關(guān)節(jié)位置維持在有利于皮瓣吻合處，從而確保皮瓣的完全舒展，同時(shí)能夠避免張力過(guò)大。

綜上所述，外固定架結(jié)合脛后動(dòng)脈穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)足踝部骨折并皮膚缺損皮瓣成活率高、術(shù)后皮膚外形、足踝功能恢復(fù)良好，值得臨床借鑒。