傾斜試驗在暈厥診斷中的作用

于君 尹春琳

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、一過性、可自行完全恢復。發(fā)作時因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。2018 年歐洲心心臟病學會《暈厥的診斷與治療指南》中依據(jù)病理生理特征將暈厥分為：神經(jīng)介導性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心源性暈厥[1]。暈厥在人群中的發(fā)病率較高，Soteriades 等[2]研究指出暈厥的發(fā)生率為每年6.2‰，美國猶他州流行病學調(diào)查[3]顯示每年因暈厥來診的居民為9.5‰。傾斜試驗為暈厥的檢查方法之一，該檢查于1986 年首次由Kenny等[4]提出，用于模擬神經(jīng)介導性反射，明確反射相關(guān)性暈厥的病因并指導治療。本文將對該研究方法、在暈厥診斷中的作用等進行綜述。

1 傾斜試驗方法

檢查方法包括基礎試驗和藥物激發(fā)試驗，基礎傾斜持續(xù)時間隨陽性反應隨時停止，如果未出現(xiàn)陽性反應，應持續(xù)到最長時間45min；藥物激發(fā)時間最長20min，藥物首選硝酸甘油（300～400μg 舌下含服）[5-6]，次選異丙腎上腺素（從1μg/min 開始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超過基線水平的20%～25%，最快心率不得超過150 次/min）[7]。

薈萃分析指出，暈厥患者中采用硝酸甘油進行傾斜試驗總的陽性率為66%，采用異丙腎上腺素診斷暈厥總的陽性率為61%[8]；無暈厥患者中，兩種試驗方法的陽性率為11%～14%。因此，兩種檢查方法敏感性較有限，陰性結(jié)果不能完全除外反射性暈厥，陽性結(jié)果需結(jié)合臨床方可做出相應診斷。兩種方法中均無死亡病例報道。

2 臨床應用

2.1 疑似血管迷走性暈厥 傾斜試驗在典型的迷走性暈厥或者無暈厥病史的患者有較好的敏感度和特異度[5，9-10]。研究指出，傾斜試驗提示心臟抑制型的患者多數(shù)在植入式循環(huán)記錄儀中可以記錄到心臟停搏，但血管抑制型、混合型甚至傾斜試驗陰性的患者，不能除外暈厥患者存在心臟停博的可能[11-12]。暈厥原因不明的患者，該檢查的敏感性和特異性有限，研究指出，不典型反射暈厥的患者中傾斜試驗陽性率約51%～56%[5，9-10，13-14]，詳細檢查后未明確暈厥病因的患者中，傾斜試驗陽性率約為30%～36%[13，15]，心律失常所致暈厥的患者中傾斜試驗陽性率約為45%～47%[16-17]，此時陽性結(jié)果提示患者存在直立性應激易感性[18]。低血壓易感性在各種原因所致的暈厥中均發(fā)揮了重要的作用，比如，陣發(fā)性房性心動過速所致暈厥機制為心律失常發(fā)作及低血壓易感性的共同作用[16-17]，該部分患者中傾斜試驗結(jié)果為陽性。其他心源性暈厥疾病中也可能存在多種因素的參與，比如主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征[19-21]，此時傾斜試驗為評估患者低血壓易感性的一種手段，而非用于診斷，進而為治療提供參考。

2.2 直立性低血壓 為暈厥的第二大原因，包括早發(fā)型、經(jīng)典型和延遲型，后者多合并暈厥。其機制為自主神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭，直立位機體血管張力、心率和心臟收縮力的調(diào)節(jié)功能存在缺陷，導致回心血量減少、心輸出量下降、血壓明顯降低，進而引起暈厥。直立性低血壓所致的暈厥約占暈厥患者的15%[22-24]，其發(fā)病率與年齡及合并癥有關(guān)，＜50 歲患者發(fā)病率約5%，＞70 歲患者發(fā)病率可達30%。傾斜試驗陽性反應：臥立位后3 至45min 內(nèi)血壓進行性下降，收縮壓降低≥20mmHg 或舒張壓降低≥10 mmHg，或收縮壓降至＜90mmHg。伴有暈厥發(fā)作時診斷為OH 暈厥。

2.3 體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS） POTS 是直立不耐受的一種類型，發(fā)生率約為0.2%[25-27]，青少年多見[28]，女性多于男性[25-26，28-29]，慢性疲勞綜合征的患者中POTS 也較常見[30]，多表現(xiàn)為直立后出現(xiàn)頭暈或眩暈、暈厥、胸悶、惡心、心悸、頭痛、視物模糊、手抖、冷汗等直立不耐受表現(xiàn)；隨著年齡增長，會逐漸改善。傾斜試驗陽性反應：在傾斜試驗的10min 內(nèi)心率較平臥位增加≥30 次/min，同時收縮壓下降＜20mmHg；兒童體位性心動過速綜合征陽性反應：在直立傾斜試驗的10min 內(nèi)心率較平臥位增加≥40 次/min 和（或）心率最大值達到標準（6～12 歲兒童≥130 次/min，13～18 歲兒童≥125 次/min）；同時收縮壓下降幅度＜20mmHg，舒張壓下降幅度＜10mmHg[31]。

2.4 心因性假性暈厥（psychogenic pseudosyncope，PPS） 其發(fā)病率1%～8%不等[32-33]，暈厥發(fā)作時有視頻記錄或者傾斜試驗過程中暈厥發(fā)作而心率、血壓及心電圖正常，排除器質(zhì)性疾病可考慮診斷。

2.5 其他疾病 傾斜試驗有助于區(qū)分暈厥與癲癇,暈厥與摔倒等[34-35]。

3 傾斜試驗對起搏治療的指導意義

多項隨機對照研究探討起搏治療對于傾斜試驗證實的迷走性暈厥的治療作用，薈萃分析顯示，雙盲研究中起搏治療后暈厥發(fā)生較未接受起搏治療的患者下降17%，差異無統(tǒng)計學意義，而非雙盲研究中起搏器治療較未接受起搏治療組暈厥發(fā)生率下降84%[36]。ISSUE-3 研究中納入年齡＞40 歲，且發(fā)生3 次暈厥事件的患者，亞組分析顯示，起搏治療效果最佳者為循環(huán)記錄儀證實存在心臟停搏但傾斜試驗結(jié)果陰性的患者，而證實存在心臟停搏但傾斜試驗陽性的患者起搏治療效果有限[37]；傾斜試驗陽性且接受起搏器治療的患者，2 年隨訪暈厥復發(fā)率為55%[38]。

傾斜試驗顯示為心臟抑制型的患者往往在循環(huán)記錄儀也證實存在心臟停搏，陽性預測價值86%。因此，傾斜試驗提示心臟抑制，同時不存在低血壓的患者起搏治療可能效果較理想。SUP2 研究中傾斜試驗亞組顯示，38 例心臟抑制型[心臟停搏（22±16）s]患者起搏治療后第1、2、3 年暈厥復發(fā)率分別為3%、17%及23%，暈厥復發(fā)率較無起搏治療組顯著降低，與心電圖診斷的心臟停搏治療效果類似[39]。一項納入46 例、年齡＞40 歲的多中心交叉RCT 研究顯示[40]，反復發(fā)作心臟停搏（＞5 次）的反射性暈厥的患者，接受雙腔起搏治療后，隨訪2 年顯示暈厥復發(fā)率顯著降低（9%比46%，P=0.0001）。

綜上可見，傾斜試驗提示心臟停搏的患者，雙腔起搏治療效果仍存在爭議。但是對于傾斜試驗中無心臟停搏的患者，目前均不建議起搏治療。

4 結(jié)論

傾斜試驗是評估患者反射性暈厥敏感性的有效方法，在典型的反射性暈厥或者無暈厥病史的患者有較好的敏感性和特異性，不典型反射性暈厥或者不明原因暈厥患者中敏感性和特異性有限。該檢查主要用于反射性暈厥、直立性低血壓暈厥等疾病的診斷，對暈厥的鑒別診斷有效。心臟抑制型反射性暈厥的患者起搏治療效果仍有爭議，起搏治療前需詳細評估患者的情況。