納布啡超前鎮(zhèn)痛在老年開胸手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

劉旻新 張洪剛 張玉娟

( 天津河?xùn)|天鐵醫(yī)院 , 河北 涉縣 056404 )

開胸手術(shù)是臨床上治療食管、縱膈疾病、肺等胸外科常見疾病的重要治療手段，但由于其需進(jìn)入患者胸腔內(nèi)部實(shí)施手術(shù)，故患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。而老年患者由于體質(zhì)較弱、自身免疫功能低下等原因，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受程度較低，因此實(shí)施開胸手術(shù)后相對(duì)青壯年群體而言其疼痛更為劇烈，且極易發(fā)生諸多肺部并發(fā)癥，如感染、肺不張、肺血栓栓塞癥等，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，甚至導(dǎo)致其死亡。納布啡是一種阿片類受體的鎮(zhèn)靜劑型精神藥物，有研究顯示，納布啡在多種中度及重度疼痛的鎮(zhèn)痛中效果較好[2-3]。故本文現(xiàn)將納布啡超前鎮(zhèn)痛在開胸手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 老年開胸手術(shù)疼痛發(fā)生機(jī)制:疼痛一般可分為生理性疼痛與病理性疼痛2種。其中生理性疼痛是人體所產(chǎn)生的一種保護(hù)機(jī)制，而病理性疼痛又可分為神經(jīng)病理性疼痛(由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起)與炎性疼痛(由外周組織損傷所致)。故在老年患者行開胸手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后期間，各種特殊因素均會(huì)造成增加患者的疼痛發(fā)生率，發(fā)生機(jī)制與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)術(shù)前患者自身已伴有的疼痛及傷害性刺激；(2)術(shù)中由于骨骼、神經(jīng)、肌肉及皮膚被切開而引發(fā)傷害性傳入的沖動(dòng)；術(shù)后患者體內(nèi)由于神經(jīng)受損及出現(xiàn)炎癥反應(yīng)而引發(fā)的異位神經(jīng)元激活產(chǎn)生的傷害性沖動(dòng)等，且有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)皮膚與肌肉的切口及開胸過程中對(duì)肋骨的操作所造成的疼痛刺激通常是因肋間的神經(jīng)所引起，膈神經(jīng)與迷走神經(jīng)均可導(dǎo)致疼痛刺激[4]。

2 超前鎮(zhèn)痛概述:目前關(guān)于超前鎮(zhèn)痛被基本定義為一種能夠阻止機(jī)體外周損傷沖動(dòng)傳遞至人體中樞或傳導(dǎo)建立的鎮(zhèn)痛治療辦法，而并不單獨(dú)指患者“切皮前”實(shí)施的鎮(zhèn)痛。同時(shí)多方研究也顯示，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)指在患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過減少有害刺激的侵入而造成機(jī)體外周與中樞敏感化，從而降低患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的使用[5]。目前可用于超前鎮(zhèn)痛的藥物有阿片類藥物、局部麻醉藥、非甾體類抗炎藥、腎上腺素受體激動(dòng)劑等，其中納布啡是人工合成的一種新型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，能夠有效克服單純阿片受體激動(dòng)劑帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)[6-7]。納布啡可通過皮下、口服、靜脈及肌肉注射等多途徑用藥，但皮下與肌肉注射的生物利用度較高可達(dá)80%，其能夠與機(jī)體κ、μ及δ受體相結(jié)合，其主要對(duì)κ受體具有一定的激動(dòng)功效，而對(duì)μ受體則具有一定的拮抗作用，在患者體內(nèi)出現(xiàn)炎性痛時(shí)其受體的表達(dá)會(huì)增加，且軸突運(yùn)輸阿片受體的速度也會(huì)隨之加快，從而具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。而納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡較為接近，約為嗎啡的0.7-0.8倍，但其具有封頂鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在劑量達(dá)到0.6mg/kg時(shí)，患者對(duì)疼痛的耐受程度則不會(huì)隨劑量的增多而提升，成癮性較小，其鎮(zhèn)痛時(shí)間約為3-6小時(shí)；納布啡雖對(duì)機(jī)體心血管系統(tǒng)及呼吸具有抑制作用，但較為輕微，對(duì)患者機(jī)體影響較小，且其具有較高的脂溶性，在人體血漿內(nèi)與體內(nèi)白蛋白的結(jié)合率在25%-40%之間，基本經(jīng)機(jī)體肝臟代謝，經(jīng)糞便排出體外[8]。

3 納布啡在開胸手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:王仕斌等[9]在鹽酸納布啡注射液超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年手術(shù)患者血清IL-10、TNF-α和IL-6的影響中，回顧性分析了150例行開胸或骨折手術(shù)的老年患者(依據(jù)不同的超前鎮(zhèn)痛法分為觀察組與對(duì)照組)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，得出全身麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用鹽酸納布啡注射液的觀察組在術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)及術(shù)后72小時(shí)的視覺模擬評(píng)分量表(VAS)均低于應(yīng)用同等體積生理鹽水的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有越來(lái)越多的臨床研究顯示，應(yīng)用納布啡能夠有效降低術(shù)后患者的VAS評(píng)分，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[10-11]。在對(duì)老年開胸手術(shù)患者的術(shù)后管理中，有效緩解患者術(shù)后疼痛是一個(gè)較為重要的關(guān)注點(diǎn)，由于其涉及到人體胸壁的各個(gè)神經(jīng)，故而行胸廓切開術(shù)對(duì)患者而言，其疼痛是較為劇烈的，且若達(dá)不到有效鎮(zhèn)痛，將對(duì)患者咳嗽與深呼吸的能力產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而增加患者肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而納布啡則能夠達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的作用，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng):段鳳梅等[12]在納布啡超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響中，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例行開胸手術(shù)的老年患者分為納布啡組(N組)與對(duì)照組(C組)，結(jié)果得出，與C組相比，術(shù)后T2-T4段N組的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平均較低，白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后T2-T4段N組的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、二氧化碳分壓(PaCO2)均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于手術(shù)是臨床治療中較大的應(yīng)激源，通常情況下均會(huì)釋放一定的炎性因子，進(jìn)而使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)全身炎癥反應(yīng)[13]。因此，適當(dāng)?shù)膶?duì)患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率及促進(jìn)患者預(yù)后尤為重要，而研究發(fā)現(xiàn)，納布啡能夠在一定程度上減輕患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[14-15]。

4 總結(jié)：針對(duì)老年開胸手術(shù)患者施以納布啡超前鎮(zhèn)痛能夠發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效降低患者的應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，顯著提高其生活質(zhì)量。但在手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)用過程中應(yīng)注意考慮納布啡的鎮(zhèn)痛封頂作用，當(dāng)納布啡與其他局部麻醉藥或非阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量以至最大限度，且鎮(zhèn)痛效果較差時(shí)，則需考慮更換使用其他阿片類藥物，但因其具有一定的抑制心血管及呼吸作用，故應(yīng)用時(shí)需進(jìn)一步詳細(xì)研究其使用劑量。