大面積植皮聯(lián)合艾拉治療乳房外Paget病的護理

黃輝輝，劉 倩

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院整形美容外科四病區(qū)，江蘇 南京 210042）

乳房外Paget病又稱乳房外濕疹樣癌，是一種可能起源于頂泌汗腺導(dǎo)管開口部細胞或是表皮內(nèi)向頂泌汗腺分化的多潛能細胞的特殊類型的癌性病變，主要表現(xiàn)為瘙癢、紅斑、糜爛、疼痛、滲液和鱗屑，首選手術(shù)治療[1]。我科收治1例乳房外Paget病患者，經(jīng)過精心的治療與護理，患者手術(shù)成功，植皮區(qū)全部成活，愈合良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，因“陰囊起浸潤性斑塊伴糜爛、滲液13年”入院?；颊?3年前無明顯誘因陰囊出現(xiàn)綠豆大小丘疹,無自覺癥狀,未予處理,皮損逐漸增大，外院治療效果不佳。為求進一步診治，門診擬“乳房外Paget病”收治入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?3年、心臟搭橋手術(shù)史4年。入院查體：T36.7℃、P70次/分、R20次/分、BP128/63 mmHg，皮膚科情況：右側(cè)腹股溝、陰囊、陰莖根部可見一10.0cm×7.0cm浸潤性褐色斑片,邊界淸楚。皮損上可見一5.0cm×5.0cm暗紅色浸潤性斑塊,伴有糜爛、滲液、脫屑,邊界欠清,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實驗室檢查：血常規(guī):紅細胞4.45×1012/L，白細胞5.77×109/L，血紅蛋白142g/L，血小板155×109/L，尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（-），糖（+4）。完善術(shù)前檢查，于2018年06月28日在腰麻下行乳房外Paget病擴大切除加皮瓣轉(zhuǎn)移加游離皮片移植術(shù)（右大腿外側(cè)供皮）。術(shù)前常規(guī)消毒標(biāo)記，留置導(dǎo)尿，術(shù)中沿標(biāo)記線切開,擴大切除1 cm左右,切除后創(chuàng)面包括下腹部、陰阜,雙側(cè)腹股溝、陰莖體,部分陰囊。游離缺損周圍腹部及陰囊皮膚,構(gòu)建皮瓣縮小創(chuàng)面。暴露右側(cè)大腿外側(cè),電動取中厚皮片2處,腫瘤切除后創(chuàng)面充分止血后中厚皮片分別覆蓋外陰及陰莖體,腹部植皮區(qū)域打包加壓包扎,陰莖植皮區(qū)域自粘繃帶加壓包扎。術(shù)畢,患者安返病房。于2018年08月08日好轉(zhuǎn)出院，電話隨訪3月，訴手術(shù)效果滿意。

2 護 理

2.1 術(shù)前宣教-血糖管理

糖尿病是造成患者能量攝取與代謝失衡的因素，影響糖類利用率，使傷口難以愈合或演變?yōu)槁詡赱2]。若術(shù)前血糖過高，會影響手術(shù)傷口尤其是復(fù)雜皮瓣的愈合[3]。故嚴(yán)格控制血糖對術(shù)后傷口愈合十分重要。該患者糖尿病病史23年、入院尿糖（+4），于術(shù)前1周請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，嚴(yán)格控制血糖在合理范圍內(nèi)，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

2.2 皮膚護理

術(shù)前遵醫(yī)囑使用硼酸溶液濕敷會陰部滲出部位2次/d，同時注意保護患者的隱私，檢查供皮區(qū)(大腿外側(cè))皮膚有無炎癥、瘢痕，按要求備皮。

2.3 皮瓣護理-植皮區(qū)觀察

最常見植皮失敗的原因是血腫或血清腫，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血等異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，以免皮片壞死。同時觀察患者傷口情況，植皮區(qū)包扎時，觀察輔料有無滲血滲液，有無分泌物、異味等，耐心傾聽患者主訴，如傷口有跳痛感，則警惕感染發(fā)生。包堆打開后，可觀察皮瓣血運情況，如皮瓣呈紫色、紫黑色提示皮瓣血運不好，及時匯報醫(yī)生處理。營養(yǎng)不良是植皮失敗常見的全身性因素，故術(shù)前患者整體檢查不可忽視。

2.4 尿管護理

患者會陰部手術(shù)創(chuàng)面大，覆蓋大量敷料，為避免腰部及下肢用力，影響皮瓣、植皮區(qū)血供，指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息1周，同時為減少尿液對敷料的污染，術(shù)中即留置尿管，減少對手術(shù)創(chuàng)面的感染。為提高陰莖植皮區(qū)成活率，可適當(dāng)延長尿管留置時間，留置期間加強對尿管的護理，減少由于導(dǎo)管留置時間長引發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險，在護理尿管的同時，動作應(yīng)輕柔，保護陰莖植皮區(qū)。

2.5 疼痛護理

觀察疼痛的原因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能承受的范圍。如疼痛劇烈，伴腫脹、滲血，及時匯報醫(yī)生檢查傷口并對癥處理，如疼痛呈跳痛感，則提示有感染的可能，應(yīng)及時處理。教會患者咳嗽、深呼吸時用手托住傷口，保持情緒穩(wěn)定，必要時遵醫(yī)囑用藥。

2.6 一般護理

告知患者及家屬吸煙可致血管收縮，影響皮瓣成活，禁止吸煙?；颊呤中g(shù)面積大，需多食高蛋白飲食促進創(chuàng)面修復(fù)，同時注意低糖飲食，少食多餐，適當(dāng)多食含纖維高的食物，保持大便通暢，切勿用力排便。

2.7 照光護理

近年來,光動力療法逐漸被用于皮膚腫瘤[4]。告知患者光動力治療過程和治療后，可出現(xiàn)局部輕微紅腫、灼痛感，不影響治療，治療后一般無糜爛、潰瘍、色素沉著等[5]。第1次光動力治療時疼痛較明顯，如對疼痛不耐受，治療前可口服止痛藥物。

2.8 心理指導(dǎo)

本例患者腫瘤位置較大，累及下腹、陰囊、陰莖和右側(cè)腹股溝，術(shù)后不僅會對原有外觀造成改變，且術(shù)后需要一定的時間進行傷口愈合、術(shù)后長時間攜帶尿管，往往有緊張、焦慮等心理。醫(yī)護人員可鼓勵患者妻子陪同，術(shù)前加強宣教，包括手術(shù)方式，術(shù)前相應(yīng)準(zhǔn)備，為手術(shù)做好充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)后加強對患者的巡視，與患者多溝通交流，配合患者家屬一起做好患者的心理支持。

2.9 出院指導(dǎo)

告知患者定期隨訪復(fù)診的重要性和必要性：①出院后短期內(nèi)仍需避免碰撞、擠壓皮瓣修復(fù)部位，避免腰部以下過度用力；②乳房外Paget病具有一定的復(fù)發(fā)幾率，需注意自我觀察皮膚情況，定期復(fù)診，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，不適隨訪；③指導(dǎo)患者正確使用胰島素，監(jiān)測血糖。

3 討 論

乳房外Paget病是一種較少見的皮膚腫瘤，具有一定的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重時影響患者的生活質(zhì)量。本科采用腫瘤擴大切除加皮瓣轉(zhuǎn)移加游離皮片移植術(shù)及艾拉照光綜合治療乳房外Paget病，取得較好的效果。通過綜合性圍手術(shù)期護理措施，可以明顯提高手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度。