新型冠狀病毒肺炎疫情下老年腦梗死患者的二級預(yù)防

邱峰，苗妍，邊洋，王鯤宇，李紅璉，戚曉昆*

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心：1神經(jīng)內(nèi)科，2干部病房，北京100048；3哈爾濱市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 哈爾濱150000)

腦梗死是腦卒中最常見的類型，占全部腦卒中的70%，可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變和壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1,2]。老年腦梗死患者常具有生活自理困難、認(rèn)知功能障礙、家屬陪護(hù)較多、醫(yī)療干預(yù)措施多、護(hù)理及康復(fù)時(shí)限長等特點(diǎn)[3]。 自2019年12月底，我國爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎[4]，截至2020年2月28日0∶00時(shí)，累計(jì)報(bào)告確診病例78 632例，疑似病例2 358例，疫情防控形勢仍然嚴(yán)峻，如何在疫情期間做好老年腦梗死患者的二級預(yù)防工作非常重要，為此本文從防護(hù)、就醫(yī)、復(fù)診、合并癥與并發(fā)癥管理等方面進(jìn)行了闡述，以供臨床醫(yī)師參考。

1 疫情期間老年腦梗死患者需加強(qiáng)防護(hù)

我國是人口老齡化程度較高的國家，>60歲老年人達(dá)2.49億人，占總?cè)丝跀?shù)17.9%[5]，老年人的疫情防控尤其重要。根據(jù)老年人新型冠狀病毒肺炎防治要點(diǎn)(試行)[6]，相比普通人群，老年慢性病(如各類心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等)患者由于細(xì)胞、組織與器官的結(jié)構(gòu)和功能趨于衰退，是新型冠狀病毒肺炎的易感和高危人群。而老年腦梗死患者往往基礎(chǔ)疾病較多，部分合并肺功能異常，免疫功能和抵抗力差；同時(shí)由于防疫意識相對薄弱，疾病知識也欠缺，研究也表明新型冠狀病毒肺炎危重癥患者中，老年腦梗死患者病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重程度高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大[7]，因此該人群需特別加強(qiáng)防護(hù)措施。

2 老年腦梗死患者就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)

研究表明相比非嚴(yán)重新型冠狀病毒感染患者，嚴(yán)重感染患者常具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為急性腦血管疾病，可出現(xiàn)意識障礙和骨骼肌癥狀等[8]。因此疫情期間，老年腦梗死患者如出現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)木歪t(yī)方式,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診時(shí)也需高度重視，仔細(xì)鑒別。

2.1 就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)癥狀較輕或病情僅輕微變化時(shí)，患者應(yīng)優(yōu)先聯(lián)系原就診醫(yī)院的主治醫(yī)師，以決定后續(xù)是否需要入院診療。腦卒中恢復(fù)期、腔隙性腦梗死、腦小血管病等需長期內(nèi)科治療和未破裂動脈瘤、顱內(nèi)外動脈狹窄等需擇期手術(shù)的患者，因就診途中或在醫(yī)院內(nèi)易發(fā)生交叉感染，可暫緩去醫(yī)院就診，可采取遠(yuǎn)程或線上咨詢。

若患者出現(xiàn)口角歪斜、肢體無力、言語不清等新發(fā)癥狀，或原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重和復(fù)發(fā)時(shí)，則應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)卣吆鸵咔榍闆r，根據(jù)腦卒中急救地圖盡快前往附近具備急性腦卒中救治綠色通道的醫(yī)院就診[9]。

2.2 院內(nèi)外注意事項(xiàng)

(1)必須緊急就診的患者，去醫(yī)院途中盡量避免乘坐公共交通工具，避免去人流量大的醫(yī)院。(2)減少陪同人員，進(jìn)入醫(yī)院和就診前后遵守醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的篩查程序。(3)伴發(fā)熱的老年腦梗死患者應(yīng)先到發(fā)熱門診進(jìn)行篩查。(4)就診時(shí)應(yīng)主動告訴接診醫(yī)師主要癥狀，有無發(fā)熱，有無疫區(qū)旅行、居住和接觸史。(5)除顱神經(jīng)查體外，患者應(yīng)全程佩戴口罩。對經(jīng)綠色通道評估的急性缺血性腦卒中患者，行頭顱CT的同時(shí)行肺部 CT檢查。(6)時(shí)間窗內(nèi)的患者推薦靜脈溶栓治療，如需行血管內(nèi)治療，應(yīng)由感染和呼吸相關(guān)科室會診，評估和排除新型冠狀病毒感染后進(jìn)行[9,10]。(7)對于合并D-二聚體異常增高的老年腦梗死患者，建議給予抗凝治療[11,12]。

3 隨診和復(fù)診管理

老年腦梗死患者面對疫情，既要做好個(gè)人防護(hù)，也要防止原有疾病復(fù)發(fā)和加重。目前疫情未完全控制的情況下，醫(yī)院是最容易發(fā)生交叉感染的場所，因此患者恢復(fù)期或腦血管支架術(shù)后需3個(gè)月或半年1次的門診定期隨訪可適當(dāng)推遲，待疫情平穩(wěn)后再復(fù)查。也可通過電話、微信、公眾號或掌上醫(yī)院APP等新的就診方式與主治醫(yī)師聯(lián)系，接受用藥指導(dǎo)和檢查等。特別注意疫情期間不要擅自更改原有治療方案或隨意停藥，因心房顫動致心源性腦梗死的老年患者建議更換新型抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯等，避免口服需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的華法林。2020年2月2日，國家醫(yī)保局發(fā)出通知，明確實(shí)施長處方報(bào)銷政策，因此神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，保障患者的長期用藥需求，從而有效減少老年腦梗死患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和配藥的次數(shù)。

4 合并癥與并發(fā)癥管理

老年腦梗死患者往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等疾病[13,14]。疫情期間老年腦梗死患者外出受限，居家對合并疾病進(jìn)行有效控制，可提高生存質(zhì)量，有利于長期預(yù)后。高血壓、糖尿病等是腦梗死的高危因素，控制不當(dāng)可造成動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展，引起腦組織供血障礙，進(jìn)而誘發(fā)新的神經(jīng)功能障礙[15,16]。患者居家應(yīng)按時(shí)監(jiān)測血壓、血糖，合理服用降壓、降糖藥物。降壓藥物的選擇也需調(diào)整，建議停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ抑制劑類降壓藥物，換用其他類降壓藥物[11]。若血糖≥16.7 mmol/L或血糖≤3.9 mmol/L；收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；或出現(xiàn)意識改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、眼痛等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診[13,14,17]。

吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣也是老年腦梗死和高血壓等疾病的常見誘因[18]。疫情期間老年腦梗死患者居家易受長期吸煙、酗酒親屬的影響，可能不自主吸煙或被動吸二手煙，或者食用高鹽、高糖和高膽固醇食物，影響康復(fù)效果，因此居家也應(yīng)保持正常飲食與作息，均衡營養(yǎng)，拒絕煙酒?；颊唛L時(shí)間居家的活動量也較往常小，長期臥床者還易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎或下肢血栓形成等并發(fā)癥，因此應(yīng)保持身體干凈，減少褥瘡發(fā)生；勤翻身，避免墜積性肺炎發(fā)生；經(jīng)常按摩及運(yùn)動，防止下肢靜脈血栓形成[19]。

5 居家生活及康復(fù)鍛煉

腦梗死往往發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，威脅患者的生命，因此臨床一旦確診應(yīng)積極治療。然而臨床實(shí)踐表明，腦梗死患者即使接受系統(tǒng)和規(guī)范治療，部分患者依然預(yù)后較差，約70%的患者有不同程度的后遺癥，包括運(yùn)動功能、語言及認(rèn)知功能障礙等，部分患者甚至出現(xiàn)偏癱，導(dǎo)致其運(yùn)動功能與日常生活能力嚴(yán)重受損[20，21]。疫情期間患者在醫(yī)院康復(fù)治療易造成交叉感染，如果病情穩(wěn)定，建議居家康復(fù)，可通過電話或視頻與主管康復(fù)醫(yī)師溝通，或利用專業(yè)軟件分階段、分層次進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時(shí)輔以社會和家庭支持，遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)耐受程度進(jìn)行康復(fù)?？祻?fù)重點(diǎn)包括吞咽功能的恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動度的保持和軀體被動活動等。患者由醫(yī)院康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹铱祻?fù)鍛煉，家屬一定要保證患者安全，避免地面積水而致跌倒摔傷，或康復(fù)區(qū)域物品擺放不當(dāng)致患者受傷。

6 心理健康

抑郁是腦卒中的危險(xiǎn)因素，33%的患者腦卒中后會發(fā)生抑郁，而腦卒中后抑郁又可增加患者再入院或死亡風(fēng)險(xiǎn)[22,23]。腦卒中后抑郁一方面與額葉和基底節(jié)病灶密切相關(guān)，另一方面與外源性事件導(dǎo)致的惡劣心境相關(guān)[24,25]。疫情是一個(gè)突發(fā)應(yīng)急事件，生活方式的改變以及不同渠道消息的刺激易對老年腦梗死患者產(chǎn)生心理、生理的負(fù)面情緒。這些不良情緒會導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，血壓波動，間接地影響康復(fù)效果，從而使病情反復(fù)。因此采取有效的心理干預(yù)措施改善老年腦梗死患者的心理狀態(tài)，對病情的全面康復(fù)有積極作用。負(fù)責(zé)醫(yī)師要有高度的責(zé)任心，及時(shí)了解患者的心理狀況，通過電話、公眾號或媒體與患者溝通，主動向患者講解疫情下腦梗死預(yù)防和治療知識。同時(shí)加強(qiáng)患者的社會及家庭支持，通過家人及社區(qū)朋友的陪伴減少對自身疾病及疫情信息的過度恐慌，消除其失望情緒，樹立治療的信心?；颊咦陨硪矐?yīng)科學(xué)調(diào)整心理，保持正常飲食與作息，營養(yǎng)均衡，積極配合康復(fù)治療。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)做好疫情下老年腦梗死患者的二級預(yù)防工作，降低整體的發(fā)病率和死亡率，減輕國家公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)熟悉新型冠狀病毒肺炎及其他傳染病防治知識，在疫情防治任務(wù)下使老年腦梗死急危重癥患者獲益最大化，有效提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件中救治患者的能力。