食管癌等疾病放射治療的新冠肺炎防控

李定杰，葛 紅

1 背景介紹及疫情特點(diǎn)

由于突發(fā)重大疫情，當(dāng)?shù)貢r(shí)間2020年1月30日晚，世界衛(wèi)生組織宣布，將新型冠狀病毒疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(public health emergency of international concern,PHEIC)。PHEIC，是世界衛(wèi)生組織傳染病應(yīng)急機(jī)制中的最高等級(jí)。2月11日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)布了新冠肺炎疾病的正式名字COVID-19。同一天，國(guó)際病毒分類委員會(huì)(the international committee on taxonomy of viruses，ICTV)將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2。 應(yīng)對(duì)COVID-19，當(dāng)前最有效的應(yīng)對(duì)手段仍然是預(yù)防，控制其傳播。

世衛(wèi)組織此前曾5次宣布“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”：

2009年，H1N1流感病毒疫情；

2014年，野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒疫情；

2014年，埃博拉病毒疫情；

2016年，寨卡病毒疫情；

2018年至2020年，埃博拉病毒疫情。

研究表明，引發(fā)新冠肺炎的SARS-CoV-2病毒的表現(xiàn)與其親戚SARS截然不同。尤其是，SARS-CoV-2較易有效感染喉嚨和鼻子，而SARS幾乎總是在肺部復(fù)制病毒；SARS-CoV-2的傳播速度是SARS的4倍；COVID-19的另一個(gè)危險(xiǎn)特點(diǎn)是部分人感染后無(wú)癥狀表現(xiàn)等等。這些特點(diǎn)使其預(yù)防和控制具有極大的挑戰(zhàn)性。人與人之間的傳播，根據(jù)現(xiàn)有資料，COVID-19傳染病傳播途徑為：飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播(極少)[1]。阻斷COVID-19疾病傳播, 最重要的是找到并隔離感染者(如果有感染源)。阻斷飛沫傳播和氣溶膠傳播：保持距離，1.5 m外比較安全；正確佩戴口罩；少聚集或者不聚集，不給病毒以傳播機(jī)會(huì)。

2 殺滅病毒的主要方法

加熱56 ℃ 30 min以上，75%酒精、含氯消毒劑噴灑和擦拭，其他如乙醚、過(guò)氧乙酸、氯仿和紫外線等也可有效殺滅SARS-CoV-2病毒[2]。①75%濃度的酒精棉片或酒精，適宜于手機(jī)、遙控器、電腦鍵盤和各種電器開(kāi)關(guān)、按鈕等物品消毒。②含氯消毒劑，如84消毒液、漂白粉、含氯消毒粉或含氯泡騰片等，直接稀釋后裝在塑料容器里就可以在家進(jìn)行消毒殺菌。③對(duì)于耐熱物品，煮沸超過(guò)30 min或蒸汽蒸5 min就可以達(dá)到消毒的目的。④強(qiáng)度足夠的紫外線可以殺滅病毒，但操作時(shí)請(qǐng)注意安全，嚴(yán)格遵守產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。開(kāi)放紫外線燈時(shí)，人與寵物須回避，以免眼睛和皮膚受傷。

3 新冠病毒放療專業(yè)防控措施

放射治療有專業(yè)特殊性：①依賴機(jī)器設(shè)備，如直線加速器、定位CT、患者的體位固定裝置(固定架及真空固定墊)；②放療患者，特別是食管癌患者大多是老年人，進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)不足，而且伴有慢性疾病，如心臟病和肺病，損害免疫系統(tǒng)，使他們更有可能感染COVID-19；③患者有流動(dòng)性，醫(yī)師、物理師、技師3個(gè)崗位，因?yàn)橹委熍浜?、?jì)劃審核、溝通交流等治療需要，各崗位人員互動(dòng)頻繁；④由于經(jīng)過(guò)流行病史和癥狀表現(xiàn)的排查，區(qū)別于COVID-19一線治療崗位，放療崗位可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是指醫(yī)院的基本醫(yī)療活動(dòng)，為了最大限度減少醫(yī)院感染的發(fā)生，所采取的一系列措施，包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品配置、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀等[3-4]。

為了降低放療過(guò)程中COVID-19感染的風(fēng)險(xiǎn)，放療科必須制定和實(shí)施嚴(yán)格而適當(dāng)?shù)念A(yù)防和控制措施，以確保在具有挑戰(zhàn)性的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。

在流行之初，我科實(shí)施了嚴(yán)格的感染預(yù)防和控制措施，包括對(duì)COVID-19和SARS-CoV-2防控進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)辦公室消毒，使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備(personal protective equipment, PPE)[4-5]，戴口罩，每天測(cè)量體溫等。 到目前為止，工作人員、病人及其家屬都沒(méi)有被證實(shí)感染COVID-19。 現(xiàn)分享在放射治療環(huán)境中的COVID-19感染控制方面的經(jīng)驗(yàn)措施詳情如下。

3.1 病區(qū)防控不管在放療科，還是在腫瘤科，或者在其他科室住院，依照病區(qū)要求管理。

3.1.1 病區(qū)門禁的管理病區(qū)入口處設(shè)置體溫測(cè)量點(diǎn)，安排專職人員定點(diǎn)設(shè)崗，設(shè)置進(jìn)入病區(qū)人員體溫篩查防線。各病區(qū)在入口處設(shè)置隔離病房[6]。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病區(qū)患者及陪護(hù)家屬應(yīng)有明確了解是否來(lái)自高發(fā)區(qū)，是否接觸過(guò)去過(guò)高發(fā)區(qū)的人，如果有，應(yīng)仔細(xì)排查，確保其正常。

3.1.3 住院患者的防控病區(qū)嚴(yán)格要求一患一陪，患者憑腕帶，家屬憑陪護(hù)卡，經(jīng)體溫測(cè)試后進(jìn)入病區(qū)，患者及陪同家屬必須佩戴醫(yī)用口罩，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)其正確戴脫口罩及洗手。病區(qū)一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，立刻匯報(bào)主管醫(yī)生，辨別確認(rèn)發(fā)燒類型，排查疫情。

3.1.4 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在崗期間均應(yīng)佩戴醫(yī)用口罩。醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，全體人員進(jìn)行日常體溫檢測(cè)。

3.1.5 病區(qū)清潔消毒管理嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和《床單元終末清潔消毒流程》，做好病區(qū)通風(fēng)和診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物的清潔消毒。

3.1.6 培訓(xùn)學(xué)習(xí)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員新冠肺炎的防控培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

3.2 放療區(qū)域入口設(shè)置門禁門禁處體溫測(cè)量點(diǎn)設(shè)置專崗人員，除基本醫(yī)用服裝外，必須戴醫(yī)用帽、護(hù)目鏡、醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠手套，負(fù)責(zé)病人及家屬的消毒及體溫測(cè)量，詢問(wèn)流行病史，核查放療患者及家屬的身份證明(特殊時(shí)期醫(yī)院為患者及家屬特制，如患者手環(huán)及陪護(hù)證等)。

3.3 嚴(yán)格控制治療間隔時(shí)間避免病人及家屬在治療區(qū)域碰面。

3.4 放療機(jī)房工作人員防控佩戴合格的醫(yī)用外科口罩或N95等級(jí)口罩(依規(guī)定時(shí)間更換)，并檢查患者及家屬所戴口罩是否符合要求(防飛沫傳播)；詢問(wèn)流行病史；佩戴一次性手套(防接觸傳播)；佩戴護(hù)目鏡(防接觸傳播)；除體位固定裝置外，交代患者及家屬不要接觸機(jī)房?jī)?nèi)的所有門把手及其他物品(防接觸傳播)；給患者及家屬發(fā)一次性鞋套及一次性手套(防接觸傳播)；技師、醫(yī)師、物理師須與患者及家屬保持距離(不小于1 m)；下班后規(guī)范洗手(手衛(wèi)生)。

3.5 CT定位機(jī)及加速器機(jī)房消毒措施

3.5.1 CT定位機(jī)及加速器操作臺(tái)的消毒75%的酒精擦拭或噴霧消毒，或300～500 mg·L-1的含氯消毒液擦拭或噴灑，清潔消毒一步完成，每天2次，遇污染即時(shí)消毒。

3.5.2 地面消毒300～500 mg·L-1的含氯消毒液消毒，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒，每天至少2次，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。

3.5.3 其他固定裝置等消毒將消毒液或酒精置入噴壺內(nèi)，對(duì)門把手、按鈕、治療床、桌椅、地面及體位固定裝置等消毒。

3.5.4 含氯消毒液噴灑后需用清水清洗噴灑消毒液至少30 min后用清水擦拭。

3.5.5 空氣管理和消毒無(wú)人狀態(tài)下使用紫外燈照射消毒(不小于1 h)。

3.6 崗位防護(hù)措施正確佩戴及摘除口罩，若去機(jī)房應(yīng)戴一次性手套、防護(hù)帽及護(hù)目鏡；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，如手消毒液、采用流動(dòng)水，接觸患者環(huán)境后洗手等；嚴(yán)格執(zhí)行辦公室消毒措施，每天2次；辦公室消毒：戴一次性手套，300～500 mg·L-1的含氯消毒液，用噴壺噴灑地面、桌面、椅子、柜門、打印機(jī)、窗簾拉手和門把手；30 min后，清水拖地，清水抹布擦拭各種家具；鼠標(biāo)、鍵盤、電話適合采用75%酒精擦拭或噴灑消毒。

3.7 學(xué)習(xí)及培訓(xùn)對(duì)于國(guó)家衛(wèi)健委、省防疫指揮部及醫(yī)院頒發(fā)的病毒傳播特性、疫情預(yù)防指南等，利用騰訊會(huì)議及時(shí)進(jìn)行集中學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

3.8 參加會(huì)議如果必須一起現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)會(huì)，建議始終佩戴口罩，談話保持足夠距離，多開(kāi)窗通風(fēng)，減少集中開(kāi)會(huì)次數(shù)，控制會(huì)議時(shí)間。

4 食管癌患者診治管理

在院放療的食管癌患者，通過(guò)一系列措施增強(qiáng)患者的自身免疫能力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)：①通過(guò)討論調(diào)整放療和化療方案；②與本院中西醫(yī)科專家溝通，配合中醫(yī)中藥辯證施治；③與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科溝通，專門設(shè)計(jì)食管癌患者新冠肺炎疫情期間營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案。

隨著疫情逐步緩解，對(duì)于有治療需要的食管癌患者，在遵從醫(yī)院規(guī)定的情況下，醫(yī)生通過(guò)手機(jī)短信、微信等方式與患者及其家屬進(jìn)行積極溝通，指導(dǎo)患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查和腫瘤相關(guān)評(píng)估，以保證住院時(shí)能夠縮短住院時(shí)間，也可以盡可能地降低感染的概率。

5 總結(jié)

防護(hù)原則：確保自己遠(yuǎn)離危險(xiǎn)；確認(rèn)患者及其陪護(hù)安全。①戴護(hù)目鏡、一次性手套和醫(yī)用帽；②在醫(yī)院任何地方正確戴口罩，培訓(xùn)并確認(rèn)患者及其家屬正確戴口罩；③核查患者及家屬身份證明，盡量與其保持距離1.5 m以上；④勤洗手、正確洗手；⑤制定機(jī)房、辦公場(chǎng)所消毒規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。