急診收治顏面部外傷742 例患者的臨床特征及護(hù)理指導(dǎo)

吳曉珂，鄧 琪

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

顏面部創(chuàng)傷約占全身傷7%～20%，臨床較為常見[1]。顏面部創(chuàng)傷容易累及五官，容易造成功能性障礙，同時(shí)也是導(dǎo)致毀容、面部瘢痕的主要原因[2]。本文總結(jié)了自2015年1月～2019年12月本院急診收治的742例顏面部創(chuàng)傷，對其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：從本院電子病歷系統(tǒng)中選擇2015年1月～2019年12月的顏面部創(chuàng)傷患者，先以急診門診入院中檢索，并追蹤急診轉(zhuǎn)住院患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有重度顱腦創(chuàng)傷、內(nèi)臟創(chuàng)傷、休克或呼吸困難等情況，須先行生命搶救患者。

1.2 數(shù)據(jù)獲取

急診門診入院資料進(jìn)行性別、年齡、損傷原因、損傷部位、損傷至入院時(shí)間、治療方法、術(shù)后效果等。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡

742例患者中，男451例，女291例，男女比例為1.55:1。年齡為3歲以下者87例，占12%；3～6歲132例，占18%；6～18歲167例，占23%；18～50歲238例，占32%；50歲及以上者115例，占15%。

2.2 損傷類型與部位

742例患者均有軟組織損傷，損傷部位為額部265例，占36%；面頰部84例，占11%；唇部187例，占25%；下頦124部，占17%；眼眶部49例，占7%；其他33例，占4%。單純軟組織損傷562例，占76%，合并骨組織損傷者180例，占24%，其中下頜骨骨折113例，占63%；上頜骨骨折43例，占24%；顴骨顴弓骨折17例，占9%；其他7例，占4%。

2.3 損傷原因及入院時(shí)間

742例患者中，交通傷213例，占29%；摔傷165例，占22%；銳器傷86例，占12%；抓咬傷83例，占11%；暴力傷67例，占9%；墜落傷65例，占9%；工傷事故63例，占8%。合并其他外傷110例，包括眼外傷24例，四肢外傷22例，顱腦損傷19例，頸部外傷14例，胸部外傷12例，腹部外傷8例，均無生命危險(xiǎn)。742例患者中傷后2h內(nèi)入院289例，占39%；2～6h內(nèi)入院256例，占35%；6～12h內(nèi)入院164例，占22%；12h后入院33例，占4%。

2.4 治療方法

在患者無生命危險(xiǎn)的情況下，盡早開展顏面部損傷救治。先行徹底清創(chuàng)、嚴(yán)密縫合。創(chuàng)面損傷面積較小，可直接拉攏縫合，配合皮下松解術(shù)。如經(jīng)皮下松解術(shù)后仍不可進(jìn)行拉攏縫合，或強(qiáng)行縫合可使面部急性，則可設(shè)計(jì)鄰近皮瓣修復(fù)。損傷面積較大的視情況采用游離皮瓣或植皮修復(fù)。早期單純骨折，特別是兒童患者，可通過手法復(fù)位、牽引術(shù)、彈力繃帶包扎等，如上述方法不能達(dá)到良好效果，則采用切開復(fù)位后夾板內(nèi)固定術(shù)。

2.5 預(yù) 后

742例患者軟組織損傷傷口一期愈合725例，占98%；延期愈合17例，占2%。伴骨折的180例患者中，面部外形對稱，咬合關(guān)系基本正常；其中3例有開口受限，2例明顯錯(cuò)頜。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)分析和比較

本研究男女比例為1.55:1，男性患者占61%。Coedecke等[3]人報(bào)道為47.5%，陳凱等[4]報(bào)道青海地區(qū)為75%，卡海力齊古麗等[5]人報(bào)告新疆地區(qū)為79.5%。不同地區(qū)顏面部部創(chuàng)傷患者中男性患者的比例與從事體力勞動(dòng)的密度有關(guān)，其最集中表現(xiàn)為青壯年男性患者。

本研究中18～50歲患者占32%，為比重最大的年齡段。任志偉等[6]人報(bào)道18～40歲占口腔頜面部損傷患者的57%。帕孜來提·肖克來提等[7]報(bào)道頜面部創(chuàng)傷患者中20～40歲者占53.36%。隨著年齡的增加，患者參與的社會(huì)活動(dòng)越多，受傷幾率也就越高。但當(dāng)步入中年后，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)有了一定積累，性格趨于穩(wěn)重，自我防護(hù)意識則增強(qiáng)，受傷幾率降低。本研究報(bào)告偏低，而兒童和嬰幼兒比例增加。兒童自我保護(hù)能力較差，而3～6歲兒童行動(dòng)能力增加，活動(dòng)范圍增大，故損傷發(fā)生幾率本身就高。隨著家長就醫(yī)意識提高，患兒就診人數(shù)也就越來越多。

本研究中742例患者均有軟組織損傷，其中額部最常見的損傷部位，占36%；其次為唇部。吳迪等[8]統(tǒng)計(jì)急診顏面部軟組織損傷中，額顳部創(chuàng)傷受累最多。史曉煜等[9]人報(bào)道的非住院頜面部外傷患者中，額部占37.24%，其次為頰部和唇部。在以往的報(bào)道中，都已唇部居首，唇部外傷常因創(chuàng)面不整齊，術(shù)后畸形及感染風(fēng)險(xiǎn)較大，且常伴有下頜骨損傷，常須住院治療，臨床資料較全。額部外傷急診處理即可獲得良好的愈合效果，故臨床資料大多不全，難以被完整報(bào)道。

本研究中骨折患者為180例，占24%。其中下頜骨骨折113例，占63%；上頜骨骨折43例，占24%；顴骨顴弓骨折17例，占9%；其他7例，占4%。莊芳璐報(bào)道了喀什地區(qū)1115例面部骨折的臨床資料，其中下頜骨占30.26%，其次為眶骨（19.68%）、顴骨（19.27%）、上頜骨（18.04%）。骨折損傷多為交通事故、墜落傷、撞擊傷等原因所致。下頜骨較為薄弱，頦部是下頜骨最突出的而不為，外力作用極易導(dǎo)致骨折。

本研究742例患者中，交通傷占29%，仍是自主要的受傷原因，交通傷患者創(chuàng)面較為復(fù)雜，且伴有骨折，合并其他部位損傷，手術(shù)難度較大。本研究中摔傷居第二位，占22%，常見于兒童和老年人，額部為常見受累部位，并可伴有四肢骨折及顱腦損傷。銳器傷占12%，創(chuàng)面齊整，但傷口較深，須多層次縫合。抓咬傷占11%，多見于兒童。暴力傷占9%、墜落傷占9%、工傷事故占8%，多見于青壯年男性，損傷較為復(fù)雜，長需入院進(jìn)一步治療。

本研究中傷后12h內(nèi)入院占比96%，6h內(nèi)入院者占比74%。手術(shù)治療較為及時(shí)，故一般獲得的術(shù)后效果往往可達(dá)到預(yù)期水平。

3.2 護(hù)理指導(dǎo)

3.2.1 急救護(hù)理行創(chuàng)面救治的前提是患者生命體征平穩(wěn)。一般來說，單純面部患者少有危及生命者，可在急診行門診清創(chuàng)縫合術(shù)[10]。損傷累及口腔者，可存在呼吸困難。此時(shí)應(yīng)用手或者塑料管吸出血塊、分泌物等阻塞物。有舌后墜而引起的窒息應(yīng)在舌尖后2cm 處用粗線穿過全層組織，牽拉出口外。上頜骨骨骨下移者可用筷子橫放兩側(cè)前磨牙部位，上提上頜骨，并將兩端固定于頭部，；吸入性窒息者應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開術(shù)，清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢。少有患者發(fā)生休克。休克患者因明確病因，并給予針對性的診治和護(hù)理。如失血性休克給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血、補(bǔ)充血容量、平衡體液等。呼吸困難者經(jīng)止血、清除呼吸道阻礙物后癥狀緩解、生命體征平穩(wěn)者可即刻進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，且骨折影響呼吸著應(yīng)及早進(jìn)行骨折復(fù)位。休克患者應(yīng)在生命平穩(wěn)后再行手術(shù)治療[11]。期間可給予必要的清創(chuàng)術(shù)。

3.2.2 根據(jù)損傷情況進(jìn)行迅速分流急診顏面部損傷的救治需要整形科、頜面外科、口腔科等參與。伴有上頜骨或下頜骨損傷、口唇損傷者往往須住院治療，應(yīng)及時(shí)送頜面外科。如有牙齒松動(dòng)，應(yīng)聯(lián)系口腔科醫(yī)生會(huì)診。額或眼眶部損傷可聯(lián)系整形科醫(yī)生會(huì)診。面頰部損傷，如未貫通傷，則聯(lián)系整形外科醫(yī)生會(huì)診；如有貫通傷則應(yīng)聯(lián)系頜面外科。骨折未影響顏面部功能者，可有腫痛感覺，送拍X 線片或CT 可確診，并送頜面外科。

3.2.3 關(guān)注容貌恢復(fù)情況顏面部損傷患者不但要求恢復(fù)正常功能，還有對容貌恢復(fù)的訴求。即術(shù)后面部兩側(cè)對稱，無畸形，瘢痕不明顯[12]?，F(xiàn)在外科技術(shù)可以通過整形外科縫合技術(shù)實(shí)現(xiàn)瘢痕小的效果，但費(fèi)用較傳統(tǒng)縫合較高，應(yīng)對患者或其家屬進(jìn)行必要交代。損傷嚴(yán)重者并不能完全保證恢復(fù)正常容貌，應(yīng)對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交代，必要時(shí)，可對面部損傷嚴(yán)重度評分法評價(jià)評分，然后預(yù)測傷情及預(yù)后，向患者或其家屬說明風(fēng)險(xiǎn)[13]。對于無需住院患者，應(yīng)交代必要的傷口護(hù)理，避免應(yīng)離院后處理不當(dāng)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良。

3.2.4 護(hù)理重點(diǎn)從本文研究報(bào)告上來看。受傷原因、患者年齡具有一定關(guān)聯(lián)性。交通傷、暴力傷、墜落傷好發(fā)生于中青年患者，并伴有全身多處傷，傷情較重，也是發(fā)生面部骨折主要人群。此類患者應(yīng)及早聯(lián)系頜面外科、辦理轉(zhuǎn)住院手續(xù)。摔傷好發(fā)生于兒童與老人，兒童常并無骨折、門診行清創(chuàng)縫合術(shù)即可[14]。老年人因骨質(zhì)疏松，可伴有顱腦損傷、四肢骨折等，應(yīng)在排除生命危險(xiǎn)后及時(shí)聯(lián)系骨科處理。

綜上所述，急救護(hù)理是顏面部損傷的前提，針對不同情況患者進(jìn)行迅速分離，可保證患者得到盡早救治。充分尊重患者對容貌恢復(fù)的訴求，結(jié)合顏面部損傷評分判斷預(yù)后，交代手術(shù)費(fèi)用。相同年齡階段、受傷原因往往具有相同的損傷情況，在護(hù)理過程中可合并為同一流程作為護(hù)理重點(diǎn)，從而提高護(hù)理效率。