太極拳在冠心病心臟康復(fù)中的研究進展

聶道芳 白如鑫 王雅慧 劉文紅

冠心病嚴(yán)重威脅著人類健康，每年世界范圍內(nèi)有1 700萬余人因心血管疾病而死亡[1]。盡管冠心病患者的死亡率因臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而降低，但如何改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍是心臟界思考的熱點與難題[2]。20世紀(jì)40年代Levine提倡“椅子療法”后，心臟康復(fù)逐漸發(fā)展成為一門新興學(xué)科。大量的臨床實踐表明，心臟康復(fù)能有效降低心臟病惡化的風(fēng)險，改善冠心病患者的生存質(zhì)量。運動鍛煉是心臟康復(fù)的基石，但高強度大運動量的訓(xùn)練也增加了冠心病患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險。

太極拳，是中國內(nèi)外兼修、搏擊強身一體的傳統(tǒng)拳術(shù)，理論上秉承了中國古代哲學(xué)的陰陽辨證和道教的“太極”理念，又暗合中醫(yī)的陰陽五行及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，鍛煉時動靜相合、剛?cè)嵯酀鋬?nèi)三合心法要求練習(xí)時“心與意合、意與氣合、氣與力合”，注重形、氣、意的修煉，不僅可以搏敵防身，還可修養(yǎng)身心。太極拳作為一種中低強度的有氧運動，于2012年被長城國際心血管病學(xué)大會公布的《冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》納入冠心病心臟康復(fù)的干預(yù)措施中[3]。近年來太極拳作為冠心病心臟康復(fù)的康復(fù)方法，在臨床中取得了良好的療效，現(xiàn)將相關(guān)研究進展綜述如下。

1 對冠心病患者臨床癥狀及生存質(zhì)量的影響

太極拳鍛煉時要求動作柔和連貫，動靜結(jié)合，具有舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用，其規(guī)律和緩的動作使全身肌肉產(chǎn)生有節(jié)律的收縮舒張運動，對血管平滑肌起到自然按摩作用[4]，有效改善心肌供血，減輕臨床癥狀，改善心臟功能。一項納入8個隨機對照試驗共634例冠心病患者的Meta分析結(jié)果顯示，太極拳運動可以提高冠心病患者的生活質(zhì)量[5]。

1.1 心絞痛 李世鵬[6]采用補腎活血針法聯(lián)合太極拳運動，用于冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的康復(fù)治療，治療1個月后發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度及硝酸甘油用量計分明顯低于單純補腎活血針法組，生命質(zhì)量(SAQ)評分高于單純補腎活血針法組，說明加用太極拳運動后不僅能明顯改善穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床癥狀，而且能顯著提高患者的生存質(zhì)量。李杰等[7]發(fā)現(xiàn)，通過6個月的太極拳練習(xí)后，老年穩(wěn)定性心絞痛患者的心血管事件發(fā)生率明顯降低，CRP和低密度膽固醇亦低于常規(guī)藥物組，而心臟射血分?jǐn)?shù)及運動耐力卻有明顯提高，說明太極拳可以減輕心絞痛患者的炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，還能改善患者的脂質(zhì)代謝，提高生存質(zhì)量。申銳等[8]發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉堅持4個月后心絞痛的發(fā)作頻率較干預(yù)前才有統(tǒng)計學(xué)意義上的減少，而鍛煉3個月時這種變化無統(tǒng)計學(xué)意義，說明療效與太極拳干預(yù)的時間長短有關(guān)。還有研究證實，經(jīng)過6個月的太極拳鍛煉，心絞痛患者的收縮壓下降，運動峰值心率、6 min步行距離均有改善，說明太極拳對老年穩(wěn)定性心絞痛患者的運動耐量也有明顯提升[9]。

1.2 心肌梗死 一項關(guān)于太極拳的Meta分析顯示，太極拳運動時患者的心率保持在90～105次/min，太極拳運動在提高患者運動耐量的同時，沒有增加患者的心臟負(fù)荷，故而對于運動耐量降低的心肌梗死患者來說，太極拳是一項非常適合的心臟康復(fù)方式[10]。張勝強等[11]將太極拳鍛煉應(yīng)用于急性心肌梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太極拳組心律失常發(fā)生率、心絞痛發(fā)生率、心肌梗死再發(fā)生率低于單純藥物治療組(P＜0.05)，而生活質(zhì)量問卷評分、6 min步行距離及左側(cè)心室射血分?jǐn)?shù)的改善顯著高于單純藥物組(P＜0.01)，說明太極拳能明顯改善心肌代謝，促進急性心肌梗死患者的康復(fù)。Nery等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，太極拳可以將心肌梗死患者的峰值攝氧量在基線水平上提高14%。而王學(xué)坤等[13]將太極拳運動用于STEMI患者PCI術(shù)后的康復(fù)中，結(jié)果證實太極拳可以改善患者的生存質(zhì)量，患者出院3個月和6個月時的生存質(zhì)量評分、NT-proBNP濃度仍有統(tǒng)計學(xué)差異，說明太極拳對PCI術(shù)后患者還存在著良好的遠(yuǎn)期效應(yīng)，且隨著時間的延長效果更加明顯。

1.3 心功能不全 太極拳動作輕柔和緩，運動強度為中低強度，適合心功能不全的患者鍛煉并堅持。對于慢性心衰的患者而言，太極拳能夠促進全身血液循環(huán)，減輕心臟負(fù)荷，改善心臟功能，從而提高生存質(zhì)量[14]。姚成棟等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個月的太極拳運動后，慢性心衰患者的心功能分級、生活質(zhì)量評分、6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑較常規(guī)藥物組均有明顯改善(P＜0.01)。桑林等[16]讓老年冠心病慢性心衰患者進行為期3個月的太極拳練習(xí)，結(jié)果患者左室射血分?jǐn)?shù)、血漿血管緊張素Ⅱ、B型尿鈉肽(BNP)水平較干預(yù)前均有明顯改善，說明太極拳對冠心病患者的心功能有積極作用。不僅如此，太極拳對于急性心肌梗死后的心功能不全也有良好的康復(fù)作用。鄧學(xué)軍等[17]將太極拳運動用于急性心肌梗死后心功能不全的患者，時間40～60 min/次，5次/周，要求運動強度達到心率較靜息心率增加10%～20%作為目標(biāo)值，結(jié)果證實長期規(guī)律的太極拳運動能提升LVEF及6 min步行實驗距離，顯著改善心功能，而且對患者的焦慮、抑郁情緒也有顯著改善。

2 對心理情緒的影響

心理問題在冠心病患者中普遍存在[18]。這些負(fù)面情緒不僅不利于冠心病患者的康復(fù)，并成為再發(fā)心血管事件的誘發(fā)因素，有研究表明，抑郁已成為冠心病的獨立危險因素[19]。因此，對不良情緒的管理也是心臟康復(fù)的一部分。

太極拳運動時精神高度集中，凝神靜氣，身隨意動，融合呼吸吐納，調(diào)神、調(diào)氣、調(diào)形，在放松全身肌肉的同時，舒緩不良情緒，改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[20-22]。有規(guī)律的太極拳運動，不僅能明顯改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，還能提高睡眠質(zhì)量[23]。伍永慧等[24]將伴有焦慮、抑郁的冠心病患者分組予以太極拳、八段錦、太極拳＋八段錦進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)得分與干預(yù)前相比均有顯著差異，但組間療效無明顯差異，說明太極拳和八段錦都能改善冠心病患者的焦慮、抑郁情緒，且效果相當(dāng)。還有研究證明，通過太極拳康復(fù)后，慢性精神病患者SANS量表中的情感平淡、思維貧乏、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙得分及總分均顯著下降；NOSIE量表的社會能力、社會興趣、個人整潔得分及總積極因素因子分均顯著提高；激惹、遲緩、抑郁、精神病表現(xiàn)及總消極因素因子評分均顯著下降，提示太極拳訓(xùn)練能改善患者的陰性癥狀，提高社會功能[25]。太極拳練習(xí)可以顯著增加不同焦慮狀態(tài)下的α1波水平，而高焦慮組的α2波、β1波也有適量增加，說明太極拳可以安定鍛煉者的情緒，使其精神放松，從而緩解焦慮情緒[26]。

3 對冠心病危險因素的影響

3.1 高血壓 李朝陽等[27]對老年高血壓1級患者應(yīng)用太極拳干預(yù)2個月，期間停用所有降壓藥及降脂藥，結(jié)果上、下午所測的收縮壓、舒張壓與藥物組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于高血壓1級的患者而言，太極拳能取得與降壓藥物相當(dāng)?shù)慕祲盒Чｊ惐蟮萚28]為120名社區(qū)高血壓患者制定為期2年的太極拳有氧運動處方，干預(yù)前后患者清晨未服用降壓藥，結(jié)果患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖、BMI水平較干預(yù)前均有顯著下降，并有12名高血壓患者已不需要藥物僅通過運動就能控制血壓。馮麗娟等[29]發(fā)現(xiàn)與常規(guī)步行相比，太極拳更能降低高血壓患者的血壓及血脂，而并隨著干預(yù)時間的增加，降壓作用越明顯；而在這種降壓效應(yīng)中，舒張壓的降低更明顯。肖亞康[30]以慢跑、快走等有氧運動鍛煉為對照組，在此基礎(chǔ)上加用太極拳練習(xí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組不僅血壓及空腹血糖水平降低，而且血清一氧化氮(NO)水平升高，內(nèi)皮素(ET)水平降低，說明太極拳不僅具有降壓、降糖的作用，還具有修復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。劉濤等[31]發(fā)現(xiàn)太極拳不僅有顯著的降壓作用，還能有效改善高血壓患者的血液流變學(xué)指標(biāo)；1年后的隨訪結(jié)果表明，太極拳還能降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量也有積極影響。一項關(guān)于太極拳對冠心病患者血壓影響的Meta分析顯示，太極拳運動后即刻降壓作用明顯，尤其能明顯降低靜息狀態(tài)下的舒張壓，且在納入的280例中未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件及并發(fā)癥的報道[32]。另一項納入1 063例高血壓病患者的Meta分析結(jié)果表明，單用太極拳可以降低高血壓患者的收縮壓，聯(lián)合西藥后對收縮壓和舒張壓的降壓效果要優(yōu)于單純西藥組，說明太極拳有一定的血壓作用[33]。

3.2 高血脂 張佳[34]應(yīng)用太極拳對老年高血壓患者進行干預(yù)，觀察血脂變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血清TC、TG、LDL指數(shù)較干預(yù)前均有顯著下降，指出這與規(guī)律的太極拳運動使體內(nèi)的新陳代謝持續(xù)維持在一個平緩的速度有關(guān)。楊鑫鑫等[35]在研究中發(fā)現(xiàn)，太極拳運動使得超重女性的體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、身體脂肪量、脂肪百分比、LDL含量等指數(shù)均有明顯降低，而高密度脂蛋白(HDL)的含量卻明顯上升，說明太極拳不僅能減輕體質(zhì)量，改善身體成分，對血脂也有調(diào)節(jié)作用。多項研究表明，長期堅持太極拳運動，可以降低患者的TC及TG水平，升高高密度脂蛋白膽固醇，有效改善血脂代謝和改善血管機能，對于心腦血管疾病的防治有積極意義[36-38]。太極拳的運動量不同，對血脂的影響程度也有差異，中強度(每次練習(xí)太極拳4 套，3～4次/周)的太極拳運動降低LDL-C水平最明顯，高強度組(每次練習(xí)太極拳6套，3～4次/周)次之，低強度組(每次練習(xí)太極拳2套，3～4次/周)最次；LDL-CP/TC比值的下降幅度也是中強度組優(yōu)于高強度組，低強度組最次，由此證明，中強度組的太極拳能更好的調(diào)節(jié)血脂及脂蛋白代謝，為制定太極拳降脂運動處方提供了一定的實驗依據(jù)[39]。

3.3 高血糖 長期的太極拳運動能有效降低糖尿病患者的空腹血糖(FPG)及血脂水平[40]，從而降低糖尿病誘發(fā)心血管病的風(fēng)險。張建偉等[41]發(fā)現(xiàn)，通過8周的太極拳運動，2型糖尿病患者的糖代謝指標(biāo)(FBG、HbA1c、HOMA-IR)、脂代謝指標(biāo)(TG、BMI)均顯著性下降；生活品質(zhì)也有明顯提高，在這種改變中，男性組除在社會功能方面的改善低于女性組外，在其他方面的改善均優(yōu)于女性組，說明太極拳對男性2型糖尿病患者的效果更好。一項關(guān)于太極拳對糖尿病患者研究的系統(tǒng)評價指出：太極拳鍛煉能有效降低患者FPG、HbA1c水平，對生活質(zhì)量中部分條目的改善也優(yōu)于其他療法，可作為糖尿病運動治療的重要部分[42]。蘇中軍等[43]為研究太極拳運動對血糖異常者糖代謝的效果，對相關(guān)研究進行Meta分析，結(jié)果證實，太極拳運動能顯著改善糖代謝水平，改善胰島素抵抗，并指出太極拳形式是影響FPG的主要因素。關(guān)于太極拳對糖代謝影響的機制，有人認(rèn)為太極拳通過改善骨骼肌糖代謝，促進骨骼肌細(xì)胞葡萄糖載體4的表達，增強外周組織的胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，控制病情發(fā)展[44]。高血糖和高血脂狀態(tài)下，氧化應(yīng)激損傷是引起胰島β細(xì)胞損傷的重要機制，太極拳運動后T2DM患者SOD、GSH-Px水平顯著提升、MDA、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平顯著下降，說明太極拳運動能提高T2DM患者抗氧化能力，并降低炎癥水平，促進胰島β細(xì)胞修復(fù)，減輕胰島素抵抗，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而降低血糖水平，并延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[45]。此外，太極拳聯(lián)用推拿后能明顯提升糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)電生理傳導(dǎo)速度，療效優(yōu)于甲鈷胺治療[46]。

4 太極拳用于心臟康復(fù)的機制

4.1 防治動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是缺血性心腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)。長期的太極拳運動能有效干預(yù)動脈粥樣硬化。章黎軍[47]以頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，進行為期18個月的太極拳運動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組的內(nèi)膜中層厚度明顯變薄，且血管阻力指數(shù)也有大幅度下降，硬化斑厚徑也得到明顯改善。baPWV與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，是評價動脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)，也是獨立預(yù)測心血管事件發(fā)生的重要因子。陳甜甜等采用太極拳防治老年動脈硬化，習(xí)練24周后發(fā)現(xiàn)，太極拳組baPWV、ABI水平較干預(yù)前顯著降低，且體脂率也得到明顯改善，說明太極拳能有效改善動脈硬度，且通過改善血脂狀態(tài)，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[48]。

4.2 改善血管內(nèi)皮功能 血管內(nèi)皮功能正常是維持血液動力的重要因素，而當(dāng)內(nèi)源性收縮因子和舒張因子的平衡被打破時，就會出現(xiàn)內(nèi)皮功能的異常。內(nèi)皮功能失調(diào)既是動脈粥樣硬化的始動因素，同時又受動脈粥樣硬化的影響。NO為內(nèi)源性血管舒張因子，具有舒張血管、抑制血小板黏附的作用，并對保護心臟收縮功能有一定意義[49]。多項研究表明，太極拳運動增加血管應(yīng)切力，能有效刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)源性舒張因子NO，提高患者NO水平，改善血管內(nèi)皮功能，舒張血管平滑??；并且長期規(guī)律的有氧運動，增加了血管內(nèi)皮的生物適應(yīng)性，抑制了內(nèi)皮功能失調(diào)[50-52]。

4.3 調(diào)控自主神經(jīng) 心臟的電生理活動受自主神經(jīng)調(diào)控，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)既相互拮抗又相互協(xié)調(diào)。冠心病患者交感神經(jīng)張力明顯升高，而迷走神經(jīng)張力明顯下降，導(dǎo)致患者心率加快，心肌供氧減少，耗氧量增加，加重心肌缺血，且交感神經(jīng)興奮時血漿兒茶酚胺水平升高，心肌纖維自律性異常增加，導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險也隨之增加[53]。心率變異性(HRV)反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)控及該系統(tǒng)對各種因素的應(yīng)答，在預(yù)測心源性猝死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等不良事件發(fā)生方面得到專家們的共識。有研究證實，太極拳可以改善心率變異性，提高患者迷走神經(jīng)興奮性，抑制交感神經(jīng)張力[54]。劉全等[55]發(fā)現(xiàn)通過太極拳運動可以改善心率變異性，提高安靜時迷走神經(jīng)張力，并促使老年人的心臟功能趨于“年輕化”。郭峰[56]在研究中發(fā)現(xiàn)，太極拳運動可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)張力，維持交感- 迷走平衡。國外也有研究證實，太極拳運動可以減少交感神經(jīng)活動，增加副交感神經(jīng)輸出，能有效的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，使之恢復(fù)相對的平衡[57-58]。

5 小結(jié)

綜上所述，太極拳是一項有利于人體身心健康的有氧運動，尤其對冠心病患者而言，獲益良多，不僅能有效改善臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，并且通過對危險因素的干預(yù)，改善和延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，調(diào)控心臟自主神經(jīng)，降低心血管事件的再發(fā)率，對冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也有積極作用。

但目前的太極拳研究中仍存在以下問題：①對于太極拳的研究多停留在橫向?qū)用妫憩F(xiàn)為運動/非運動的比較，但對于太極拳的縱向研究很少，如有一篇文獻提到了太極拳運動時的中等強度更能使患者獲益，有一篇文獻提出太極拳鍛煉3個月的效果與干預(yù)前無統(tǒng)計學(xué)差異，干預(yù)4個月時療效才有統(tǒng)計學(xué)差異；至于運動頻次差異是否會導(dǎo)致效果不同的研究目前尚未發(fā)現(xiàn)。②需要進一步規(guī)范化研究。目前太極拳的研究呈多樣化，表現(xiàn)在：太極拳樣式多樣化，目前觀察的太極拳種類繁多，如八式太極拳、十三式太極拳、二十四式太極拳、四十二式太極拳等，而太極拳樣式的選擇對干預(yù)效果是有影響的，比如有一篇Meta分析就提出太極拳樣式是影響空腹血糖的主要因素；干預(yù)時間多樣化，長短不一，少則1個月，多則兩年；干預(yù)方式多樣化，有院內(nèi)統(tǒng)一指導(dǎo)鍛煉，有社區(qū)指導(dǎo)，還有院內(nèi)教會之后院外自己按醫(yī)囑鍛煉，無論哪種方式，對干預(yù)措施依從性的差異，都有可能對最終的研究結(jié)果產(chǎn)生影響；觀察指標(biāo)多樣化，比如生活質(zhì)量評估量表的選擇上，有健康調(diào)查簡表(SF-36)、西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)，明尼蘇達生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)等。

太極拳在國民健康中的重要作用已眾所周知，但如何在心臟康復(fù)中更好的推廣應(yīng)用，讓冠心病患者獲得更理想的干預(yù)效果，還需要專家學(xué)者及醫(yī)學(xué)同道在規(guī)范化的太極拳運動處方制定方面作更加深入的研究。