原發(fā)性肝癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

石琳娜 綜述 隋紅 審校

原發(fā)性肝細(xì)胞癌在全世界惡性腫瘤死亡順位居第4位，我國因肝癌死亡的人數(shù)占全世界肝癌死亡人數(shù)的44%左右[1]。盡管近年抗血管生成的靶向藥物索拉非尼、侖伐替尼及瑞戈非尼等為肝癌治療提供較為有效的治療方法[2]，但目前全身治療策略仍然有限。由于大多數(shù)肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是在慢性炎癥性肝損害的背景下發(fā)展的，因此HCC被視為炎癥誘導(dǎo)相關(guān)性腫瘤，這使得免疫治療策略對(duì)HCC治療特別有希望。首批針對(duì)HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitor，ICI)治療的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，在這篇綜述中，我們討論了來自臨床試驗(yàn)的最新發(fā)現(xiàn)，并概述了肝癌ICI治療領(lǐng)域所面臨的挑戰(zhàn)。

1 肝癌ICI治療的分類

1.1 細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)檢查點(diǎn)抑制劑

CTLA-4又稱為CD152，是在活化的T細(xì)胞上表達(dá)的CD28同源物，通過競(jìng)爭(zhēng)配體B7-1來抑制T細(xì)胞活化[3]。起初由于肝臟腫瘤細(xì)胞的“抗原”特性，肝癌不被認(rèn)為是應(yīng)用ICI的理想腫瘤，直到一項(xiàng)針對(duì)抗CTLA-4抗體Tremelimumab的單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)為ICI治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌提供了第一個(gè)證據(jù)，在該臨床研究中發(fā)現(xiàn)，21例患者接受Tremelimumab治療，部分緩解率為18%，疾病控制率為76%，并且記錄到良好的藥物安全性[4]。在另一項(xiàng)Tremelimuma治療射頻消融后索拉非尼難治性肝癌的研究中，14例丙型肝炎患者中有12例患者的HCV病毒量降低，表明Tremelimumab可以控制丙型肝炎患者的病毒量[5]。Tremelimumab目前是針對(duì)肝癌治療的唯一一個(gè)抗CTLA-4抗體，隨著免疫治療進(jìn)展，相信更多種類的抗CTLA-4抗體可以用于肝細(xì)胞癌患者。

1.2 程序性死亡受體1(Programmed cell death protein 1，PD-1)/細(xì)胞程性死亡-配體1(Programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)檢查點(diǎn)抑制劑

PD-1和PD-L1是影響機(jī)體免疫功能的分子，能夠逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞的耗竭狀態(tài)，從而恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，是一種新的原發(fā)性肝細(xì)胞癌免疫治療途徑。最先開始的CheckMate 040研究為抗PD-1抗體治療原發(fā)性肝癌提供了依據(jù)，一項(xiàng)抗PD-1抗體Nivolumab的開放性研究，共納入262例患者，未接受索拉非尼治療的患者使用Nivolumab后客觀緩解率為23%，中位生存期28.6個(gè)月，接受過索拉非尼治療的患者客觀緩解率為16%～19%，中位生存期15個(gè)月，表明PD-1抑制劑在治療晚期肝細(xì)胞癌中的潛力。美國食品藥品監(jiān)督管理局也于2017年批準(zhǔn)了Nivolumab作為肝癌的二線治療[6]。2018年的一項(xiàng)II期非隨機(jī)、多中心、開放研究-KEYNOTE‐224研究，評(píng)估了PD-1抑制劑Pembrolizumab是否能改善索拉非尼治療后進(jìn)展期HCC患者的預(yù)后，Pembrolizumab一種抗PD1單抗，在這項(xiàng)研究中，104例患者接受了Pembrolizumab治療，其中44%的患者病情穩(wěn)定，1%的患者達(dá)到完全緩解，客觀緩解率為17%，這一結(jié)果也說明了PD-1抑制劑治療肝細(xì)胞癌的有效性[7]。而在2019年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)上的CheckMate 040隊(duì)列4研究，評(píng)估了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab在肝癌治療中的療效，雙免疫聯(lián)合治療的客觀緩解率達(dá)31%，中位總生存期(Overall Survival，OS)達(dá)22.8個(gè)月。從免疫單藥治療到如今的聯(lián)合治療，短短幾年，免疫治療研究發(fā)展迅速，PD-1/PDL-1抑制劑展示出了其對(duì)肝癌治療的優(yōu)勢(shì)。

2 免疫治療進(jìn)展

2.1 免疫聯(lián)合治療

2.1.1 ICI聯(lián)合靶向治療 靶向藥物索拉非尼、瑞戈非尼和侖伐替尼仍然是晚期HCC治療的有效策略，它們會(huì)影響免疫效應(yīng)物、抗原表達(dá)和腫瘤微環(huán)境，從而降低或增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)[8]。既往研究表明，ICI聯(lián)合靶向治療的臨床依據(jù)是二者聯(lián)合具有協(xié)同作用，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)信號(hào)通路能夠參與免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)，增加效應(yīng)T細(xì)胞的浸潤(rùn)[9]。2018年ASCO大會(huì)公布了一項(xiàng)靶向聯(lián)合免疫治療的研究，GO30140研究納入103例晚期肝細(xì)胞癌患者，應(yīng)用阿特珠單抗與貝伐單抗聯(lián)合治療，其客觀緩解率達(dá)到32%，疾病控制率達(dá)77%，同時(shí)未觀察到新的不良事件，安全性可控。除了貝伐珠單抗可以與免疫抑制劑聯(lián)合外，指南推薦的肝細(xì)胞癌靶向藥物索拉非尼、侖伐替尼等與ICI聯(lián)合均取得了良好的效果，但聯(lián)合治療的毒副作用同時(shí)是我們不得不關(guān)注的問題，具體聯(lián)合劑量還需進(jìn)一步探索。

2.1.2 兩種ICI聯(lián)合 兩種ICI的聯(lián)合使介導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞不同時(shí)期的免疫檢查點(diǎn)分子共同發(fā)揮效應(yīng)成為可能。基于一系列實(shí)體瘤的臨床前數(shù)據(jù)表明，雙重ICI具有協(xié)同作用，與單藥療法相比，其具有更高的應(yīng)答率和更好的療效[10]。CTLA-4和PD-1在腫瘤耐受性方面具有相似的機(jī)制，針對(duì)兩類分子的抑制劑聯(lián)合將能夠強(qiáng)化治療效果。2019年ASCO大會(huì)上針對(duì)晚期HCC的ICI的聯(lián)合研究Check-Mate 040公布了其研究結(jié)果，結(jié)果顯示納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗對(duì)肝細(xì)胞癌的客觀緩解率為31%，緩解持續(xù)時(shí)間為17.5個(gè)月，首次證明了兩種免疫抑制劑聯(lián)合治療效果更顯著，同時(shí)安全性可控。另一項(xiàng)關(guān)于兩種ICI聯(lián)合的研究HIMALAYA正在進(jìn)行中，這是一項(xiàng)評(píng)估PD-L1單抗Durvalumab聯(lián)合CTLA-4抗體Tremlimumab用于晚期肝癌對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)索拉菲尼優(yōu)劣性的研究，其主要研究終點(diǎn)是OS，這項(xiàng)研究或許為免疫聯(lián)合治療提供更多的支持證據(jù)，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)將繼續(xù)揭示這些新型ICI聯(lián)合治療晚期肝癌的有效性和安全性。

2.1.3 ICI聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheyer artetial chemoembolizationg，TACE) 在非手術(shù)治療中，TACE被廣泛地應(yīng)用，有研究證明[11]，TACE聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單獨(dú)使用TACE的療效，臨床上常常應(yīng)用TACE與其他局部治療聯(lián)合，從而提高肝癌治療效果。既往有研究表明，TACE與靶向聯(lián)合治療具有協(xié)同效應(yīng)，所以TACE與免疫治療聯(lián)合也令人期待，一項(xiàng)研究報(bào)道了1例信迪利單抗聯(lián)合TACE治療ⅢB期肝癌患者的結(jié)果，患者于2019年4月行TACE治療，5月起應(yīng)用信迪利單抗治療，同時(shí)口服侖伐替尼，到8月份復(fù)查影像學(xué)檢查提示患者病灶持續(xù)緩解，截止目前已經(jīng)獲得7個(gè)月的臨床緩解，同時(shí)未見嚴(yán)重副反應(yīng)。此外，一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床研究-EMERALD-1研究正在臨床招募中，該研究旨在探索TACE聯(lián)合PD-L1抑制治療局部晚期肝癌的療效與安全性，擬納入600例患者，此項(xiàng)研究的結(jié)果還是令人期待的，希望可以填補(bǔ)TACE聯(lián)合免疫治療的空白。

2.1.4 其他ICI聯(lián)合治療 單一的放化療對(duì)肝癌的治療效果存在一定局限性，但有研究表明，肝癌放化療后可使腫瘤由"冷腫瘤"轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”，增強(qiáng)免疫治療療效[12]。關(guān)于免疫治療聯(lián)合化療，秦叔逵教授牽頭的免疫治療聯(lián)合FOLFOX4方案治療肝細(xì)胞癌的II期臨床研究已經(jīng)取得初步數(shù)據(jù)，從2017年4月—2018年10月，共治療了34例HCC患者，應(yīng)用RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示疾病控制率為79.4%，無進(jìn)展生存期(Pragress free survival，PFS)為5.5個(gè)月，中位起效時(shí)間2.0個(gè)月，這個(gè)結(jié)果無疑是令人滿意的[13]。其次溶瘤病毒可以在癌細(xì)胞中復(fù)制，激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞免疫，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解，與ICI的聯(lián)合治療也提上日程。最后，在HCC中，過繼細(xì)胞療法是一種新型但具有高度挑戰(zhàn)性的藥物開發(fā)模式，目前正在進(jìn)行多項(xiàng)人體研究，臨床數(shù)據(jù)也相對(duì)較多，相信不久的將來將闡明這些治療方式與ICI聯(lián)合治療的效用。

2.2 目的性免疫治療

2.2.1 肝癌的輔助治療 全身化療通常用于晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌患者，在根治性切除術(shù)后使用它仍存在爭(zhēng)議，盡管早期研究表明輔助化療可能降低癌癥復(fù)發(fā)率，但其他研究并沒有發(fā)現(xiàn)益處[14]，甚至一些研究表明輔助化療可能導(dǎo)致更差的預(yù)后。2009年Hui等[15]發(fā)表了關(guān)于肝癌切除術(shù)后細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞輔助免疫治療的結(jié)果，盡管生存率沒有差異，但與未接受免疫輔助治療組對(duì)比，接受免疫輔助治療患者轉(zhuǎn)移率有所下降。CheckMate 9DX研究是一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，計(jì)劃在全球20個(gè)國家招募530例接受過根治性切除或消融治療后仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的早期HCC患者，按照1∶1比例隨機(jī)分配接受Nivolumab或安慰劑輔助治療，以評(píng)估免疫治療在根治性切除或消融術(shù)后的療效，該試驗(yàn)的結(jié)果令人期待，希望為肝癌輔助治療提供新的選擇[16]。

2.2.2 肝癌轉(zhuǎn)化治療 巴塞羅那臨床肝癌分期建議早期HCC患者首選根治性手術(shù)治療，可以為HCC患者帶來積極的預(yù)后，但只有約30%的病灶在診斷時(shí)可切除，對(duì)于不可切除的肝癌患者通過介入治療、放療、肝動(dòng)脈栓塞等手段，將腫瘤縮小，或許可以取得降期效果，轉(zhuǎn)化為可切除肝癌。目前關(guān)于免疫治療在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用尚不明確，但近期北京腫瘤醫(yī)院的一項(xiàng)關(guān)于免疫治療在轉(zhuǎn)化治療中應(yīng)用的臨床研究正在招募中，這項(xiàng)研究的目的是評(píng)估Sintilimab(PD-1抗體)與侖伐替尼聯(lián)合治療局部晚期肝細(xì)胞癌的療效和安全性，主要終點(diǎn)是客觀緩解率，次要終點(diǎn)為手術(shù)轉(zhuǎn)化率，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果讓人期待。

3 面臨的挑戰(zhàn)

3.1 免疫療效預(yù)測(cè)

3.1.1 腫瘤突變負(fù)荷(Tumor mutational burden，TMB) ICI在多個(gè)癌種的治療潛力得到廣泛認(rèn)可。但是，只有一部分接受ICI治療的患者擁有了持久的臨床療效[17]。持續(xù)優(yōu)化ICI治療需要尋找特異性預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記，以進(jìn)一步確定哪些患者最有可能從此類療法中受益。最近有臨床研究表明，TMB是評(píng)估多種腫瘤應(yīng)用ICI治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。TMB是應(yīng)用二代基因測(cè)序技術(shù)檢測(cè)腫瘤基因樣本的外顯子編碼區(qū)中每百萬堿基發(fā)生突變的總數(shù)，不同癌癥類型的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)分析表明，與具有較低TMB的患者相比，較高TMB的患者經(jīng)歷了更長(zhǎng)的存活和更高的緩解率，TMB與免疫治療療效呈正相關(guān)[18]。另一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TMB閾值能夠預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者的PFS，TMB和其他基因組生物標(biāo)志物一起，可以為應(yīng)用ICI患者提供相關(guān)預(yù)測(cè)信息。目前正在進(jìn)行多項(xiàng)試驗(yàn)，以驗(yàn)證TMB在接受免疫治療的患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.1.2 乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH) LDH是無氧條件下丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，是目前公認(rèn)的評(píng)估腫瘤缺氧程度的間接標(biāo)志物。既往有研究表明，LDH水平與肝癌患者預(yù)后顯著相關(guān)[19]，此外有研究證明LDH與TMB有關(guān)，LDH具有潛在的免疫療效預(yù)測(cè)作用，Zhang等[20]收集Pubmed、Cochrane中央圖書館和Embase中接受ICI治療的1 136例患者外周血的生物標(biāo)志物，并進(jìn)行Mate分析，結(jié)果顯示基線LDH水平與PFS及OS顯著相關(guān)，基線LDH水平越高，PFS及OS越短。此外，一項(xiàng)發(fā)表于JAMA雜志關(guān)于非小細(xì)胞肺癌療效預(yù)測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，基線LDH水平和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(Derived neutrophil to lymphocyte ratio，dNLR)是重要的預(yù)后生物標(biāo)志物，并定義LIPI評(píng)分，隨著進(jìn)一步收集前瞻性臨床試驗(yàn)信息，可以更好地定義LIPI評(píng)分[21]。LDH與肝癌免疫治療療效預(yù)測(cè)之間的關(guān)系尚無大數(shù)據(jù)的研究支持，但隨著肝癌免疫治療研究的進(jìn)展，LDH對(duì)肝癌免疫治療療效的預(yù)測(cè)也會(huì)有一個(gè)明確的結(jié)論。

3.1.3 甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP) AFP是原發(fā)性肝癌細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，70%肝癌患者均表達(dá)陽性。既往的多項(xiàng)研究證明，AFP值與肝癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，臨床上常檢測(cè)AFP數(shù)值結(jié)合影像學(xué)檢查作為肝癌的非有創(chuàng)性確診方法，其準(zhǔn)確率得到廣泛認(rèn)可。Shao等[22]納入60例原發(fā)性肝癌患者，探討了AFP水平的下降是否與晚期HCC患者的ICI的治療療效相關(guān)，結(jié)果顯示早期AFP應(yīng)答者的客觀應(yīng)答率顯著高于早期AFP無應(yīng)答者(73%vs. 14%，P<0.001)。與早期AFP無應(yīng)答者相比，早期AFP應(yīng)答者表現(xiàn)出更長(zhǎng)的OS(早期AFP應(yīng)答者中位OS為28.0個(gè)月；早期AFP無應(yīng)答者中位OS為11.2個(gè)月，P=0.048)和PFS(早期AFP應(yīng)答者中位PFS為15.2個(gè)月；早期AFP無應(yīng)答者中位PFS為2.7個(gè)月，P=0.002)。證明早期AFP應(yīng)答與晚期原發(fā)性肝癌患者ICI療效相關(guān)，但還需進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證二者的關(guān)系。

3.2 免疫超進(jìn)展

ICI的研究帶來了腫瘤領(lǐng)域的突破，PD-1/PD-L1檢查點(diǎn)抑制劑與CTLA-4檢查點(diǎn)抑制劑能夠有效的抑制腫瘤生長(zhǎng)以及疾病的進(jìn)展。但應(yīng)用ICI導(dǎo)致的免疫超進(jìn)展問題也成為我們不得不面對(duì)的難題。2016年免疫超進(jìn)展首次在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO)上報(bào)道，隨后Champiat等[23]提出超進(jìn)展定義為：治療失敗時(shí)間(Time to treatment failure，TTF)小于2個(gè)月，腫瘤負(fù)荷增加大于50%，進(jìn)展速度(Progression pace，PP)增加超過2倍是超進(jìn)展。其發(fā)生率在4%～29%之間，其發(fā)生差異可能與腫瘤種類有關(guān)。Ferrara等[24]回顧性分析406例接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者，有13.8%的患者發(fā)生免疫超進(jìn)展，中位生存期僅為3.4個(gè)月，與非免疫超進(jìn)展患者6.2個(gè)月中位生存期相比，具有更差的預(yù)后。目前免疫超進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制尚不明確，一些研究報(bào)道了超進(jìn)展的臨床和生物學(xué)預(yù)測(cè)因素，可能預(yù)測(cè)因素是年齡超過65歲、存在兩個(gè)以上轉(zhuǎn)移部位、性別、PD-L1低表達(dá)和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞高水平等。Kato等[25]還發(fā)現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)和MDM2/4突變患者的TTF免疫治療時(shí)間較短，但這些觀察結(jié)果在所有研究中均不一致，還需要更多臨床研究提供證據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行篩選，避免超進(jìn)展高?；颊呓邮苊庖咧委?，從而提供更加精準(zhǔn)有效的治療。

3.3 如何將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”

隨著免疫治療研究進(jìn)展，“冷腫瘤”與“熱腫瘤”成為研究熱點(diǎn)，所謂“冷腫瘤”是指腫瘤周圍沒有或者很少免疫細(xì)胞浸潤(rùn)[12]，“冷腫瘤”常常是最難治療的腫瘤，同時(shí)預(yù)后也較差，而“熱腫瘤”則相反，腫瘤周圍聚集大量免疫細(xì)胞，對(duì)免疫治療相對(duì)敏感。將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”通常是通過聯(lián)合治療增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答來實(shí)現(xiàn)的，例如疫苗，免疫細(xì)胞過繼療法等聯(lián)合ICI治療[26]，最近一項(xiàng)黑色素瘤I期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溶瘤病毒能夠?qū)ⅰ袄淠[瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”，治療前對(duì)免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)水平較低且IFNγ標(biāo)記為陰性的患者對(duì)聯(lián)合治療反應(yīng)良好[27]。目前對(duì)“冷熱腫瘤”的認(rèn)識(shí)還不全面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)參數(shù)，大多數(shù)研究表明聯(lián)合治療可以誘導(dǎo)“冷腫瘤”向“熱腫瘤”的轉(zhuǎn)化，關(guān)于“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化的研究當(dāng)前還是免疫治療領(lǐng)域一大挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)與展望

免疫療法在肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用越來越多，初步的單藥治療及聯(lián)合治療臨床研究均取得較好結(jié)果，但還需進(jìn)一步研究，探索一種能夠更好的減少復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期的治療藥物及治療方案，除此之外，免疫治療還需要更加系統(tǒng)，準(zhǔn)確的篩選適宜免疫治療的患者，同時(shí)對(duì)患者疾病治療效果做出相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，以便選擇最佳治療方案。免疫治療超進(jìn)展也需要確定一個(gè)共識(shí)的定義，這一定義將包括臨床標(biāo)準(zhǔn)，以便被臨床醫(yī)生在臨床工作中更好的應(yīng)用。另外需要更多的臨床、生物學(xué)和組織病理學(xué)數(shù)據(jù)，以更好地了解冷腫瘤向熱腫瘤轉(zhuǎn)變的機(jī)制，使免疫治療效果發(fā)揮最大化。