護(hù)士道德困境與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉竹琴，姚金蘭，莊一渝

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療新技術(shù)、新理論在護(hù)理工作中的不斷豐富和應(yīng)用，護(hù)理觀念得到更新，但護(hù)士在臨床工作中面臨的倫理問題日益突出，其中重要的問題之一就是道德困境。隨著跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療服務(wù)模式在我國(guó)的起步和發(fā)展，護(hù)士在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中面臨著與團(tuán)隊(duì)成員溝通不暢、倫理意見不統(tǒng)一等問題，導(dǎo)致病人預(yù)后差、護(hù)理質(zhì)量下降，最終護(hù)士遭遇道德困境。有研究表明，道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作可影響病人預(yù)后[1]。因此，探討道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)性有著重要意義。為進(jìn)一步改善護(hù)理質(zhì)量和病人結(jié)局，創(chuàng)建更加良好的護(hù)理環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，更好地探索解決我國(guó)護(hù)士在道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的問題，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外有關(guān)護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的研究現(xiàn)狀及兩者之間的相關(guān)性進(jìn)行綜述。

1 護(hù)士道德困境

1.1 概念

護(hù)士道德困境(moral distress)是1984年由Jameton[2]提出并應(yīng)用到護(hù)理工作中，其含義是由于體制限制(如護(hù)士缺少編制、法律法規(guī)約束、醫(yī)院政策程序約束等)，個(gè)體無法做自認(rèn)為正確的事情時(shí)所產(chǎn)生的痛苦感受。美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(American Association of Critical Care Nurses，AACN)定義道德困境為道德范圍內(nèi)允許個(gè)體采取某些行為時(shí)，個(gè)體做不到，或當(dāng)個(gè)人行為與自己的個(gè)人或?qū)I(yè)價(jià)值相違背時(shí)，就會(huì)破壞個(gè)體的完整性和真實(shí)性。我國(guó)學(xué)者孫霞等[3]將護(hù)士道德困境定義為：個(gè)體知道應(yīng)該采取正確行動(dòng)，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實(shí)行時(shí)，產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡。護(hù)士在臨床工作中，由于護(hù)患矛盾、醫(yī)療糾紛等問題經(jīng)常會(huì)存在認(rèn)知與現(xiàn)實(shí)相矛盾的情況。因此，護(hù)士經(jīng)常面臨道德困境[4]。

1.2 測(cè)評(píng)工具

護(hù)士道德困境量表于1995年由Corley等[5]研制，2005年修訂[6]，由Hamric[7]進(jìn)一步修訂使其適用于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士。我國(guó)學(xué)者孫霞等[8]將其翻譯成中文版護(hù)士道德困境量表，包括個(gè)體責(zé)任、價(jià)值沖突、未維護(hù)病人最大利益、損害病人利益4個(gè)維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目包括道德困境頻率和強(qiáng)度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，道德困境頻率從“未發(fā)生”至“非常頻繁”分別計(jì)0～4分；道德困境強(qiáng)度從“沒有困擾”至“嚴(yán)重困擾”分別計(jì)0～4分。每個(gè)條目得分為道德困境頻率和道德困境強(qiáng)度的乘積，量表得分為各條目得分的總和，得分越高表示道德困境越嚴(yán)重。中文版護(hù)士道德困境量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性，是測(cè)量我國(guó)護(hù)士道德困境水平的有效工具。

1.3 現(xiàn)狀分析

1.3.1 道德困境原因

無效護(hù)理、提供虛假的希望、未能維護(hù)病人利益等是導(dǎo)致護(hù)士面臨道德困境的主要原因。護(hù)士提供的無治療意義的護(hù)理以及不必要的治療，即無效護(hù)理導(dǎo)致護(hù)士面臨道德困境[9]；給病人提供虛假的希望、隱瞞病情等經(jīng)常使護(hù)士面臨道德困境[10-11]；當(dāng)護(hù)士努力為病人爭(zhēng)取最大利益卻未得到反饋時(shí)，也會(huì)使其遭遇道德困境[10]。此外，病人護(hù)理、內(nèi)部約束以及外部約束等是導(dǎo)致護(hù)士道德困境的原因[12]。

1.3.2 道德困境相關(guān)性分析

護(hù)士工作中存在的問題與道德困境相關(guān)。一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)，與工作滿意度呈負(fù)相關(guān)[13]；Shoorideh等[14]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的道德困境與職業(yè)倦怠以及預(yù)期離職的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性探討，結(jié)果表明，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的道德困境與預(yù)期離職率較高，但倦怠程度中等，且重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的年齡、工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)床比與其道德困境和倦怠呈正相關(guān)。沈琰[15]的研究表明護(hù)士道德困境與同情心疲乏呈正相關(guān)；姜新等[16]對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，道德困境和職業(yè)倦怠處于輕度水平，且呈正相關(guān)。綜上所述，護(hù)士道德困境對(duì)病人預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量有著密切關(guān)系，需要護(hù)士個(gè)人及護(hù)理管理者，甚至醫(yī)院組織深入思考引起護(hù)士道德困境發(fā)生的原因，積極采取策略進(jìn)行干預(yù)和應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步探索提高護(hù)理質(zhì)量的方法。此外，中文版護(hù)士道德困境量表使用過程中，研究者如果能夠根據(jù)各科室護(hù)士的人群特質(zhì)對(duì)量表進(jìn)行修訂，則更能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)護(hù)士道德困境狀況。

2 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作

2.1 概念

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求“以病人為中心”，這就要求照護(hù)的整體性以及醫(yī)護(hù)人員良好的團(tuán)隊(duì)合作能力，順應(yīng)這種趨勢(shì)衍生出了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作模式?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)合作是指不同專業(yè)背景團(tuán)隊(duì)共同合作的過程[17]。Sullivan等[18]認(rèn)為跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作是指2種或2種以上健康照護(hù)專業(yè)和被服務(wù)的對(duì)象在健康和社會(huì)問題上，共同參與、互相協(xié)作、彼此協(xié)調(diào)，并做出一致決定的一種合作模式。在臨床實(shí)踐過程中，跨專業(yè)合作是指不同專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)工作者為病人、家屬及社區(qū)提供綜合性照護(hù)而進(jìn)行的共同合作[19]?？鐚I(yè)合作最大限度地利用醫(yī)院人員、設(shè)備等綜合優(yōu)勢(shì)，確保病人得到最及時(shí)、全面、安全的治療[20]。良好的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作可改善護(hù)士的工作滿意度，降低護(hù)士流失率及離職率[21]，而不良的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作是全球護(hù)理失敗的主要原因[22]。改進(jìn)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作對(duì)提供有效和全面的護(hù)理，改善病人預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量是必不可少的。

2.2 測(cè)評(píng)工具

跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作問卷(Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale,AITCS)由Orchard等[23]于2012年研制，2018年進(jìn)行簡(jiǎn)化，以便更好地在臨床應(yīng)用。該量表已被翻譯成德語、西班牙語等多國(guó)語言，并廣泛應(yīng)用?；谠摿勘碛辛己玫男判Ф?，我國(guó)學(xué)者陳香萍等[24]于2019年對(duì)此量表進(jìn)行翻譯、回譯和跨文化調(diào)試，形成中文版AITCS，保留37個(gè)條目，中文版AITCS總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.909，各因子的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.911,0.881,0.880，折半信度為0.835，重測(cè)信度為0.763。中文版AITCS信效度良好，適用于在我國(guó)文化和醫(yī)療背景下對(duì)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量。

2.3 現(xiàn)狀分析

關(guān)于跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的研究在國(guó)外日益成熟，關(guān)于跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作在護(hù)理方面的研究也較多，主要集中于研究護(hù)士在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的作用、優(yōu)勢(shì)以及對(duì)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的調(diào)查研究等方面；而我國(guó)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的研究主要集中在某種疾病的治療和護(hù)理以及快速康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域。

2.3.1 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)

Gilbert等[19]的研究認(rèn)為，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作可以解決病人復(fù)雜的臨床問題，改善病人預(yù)后，促進(jìn)醫(yī)療資源利用，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等；Macdonald等[25]認(rèn)為護(hù)士作為跨專業(yè)合作中不可或缺的一員，其跨專業(yè)合作能力水平會(huì)直接影響護(hù)理質(zhì)量及病人的預(yù)后；Dimitriadou等[26]評(píng)估了希臘北部護(hù)理人員以及醫(yī)生護(hù)士之間對(duì)合作的滿意度，并分析了影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的因素，結(jié)果87.8%的人員同意醫(yī)院同事之間相互幫助，愿意參與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作。張曉蕓[27]認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)室作為一個(gè)病情復(fù)雜、突發(fā)狀況多的科室需要跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作。

2.3.2 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的影響因素

楊慧等[28]對(duì)四川某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院668名護(hù)士的跨專業(yè)合作能力進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)科室、工作崗位是護(hù)士跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力的影響因素；Dimitriadou等[26]認(rèn)為影響護(hù)士跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的因素有護(hù)士職務(wù)、學(xué)歷、工作年限等；Baker等[29]的研究表明，職業(yè)、性別、種族等是影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的重要因素。此外，職業(yè)認(rèn)同感降低可能會(huì)影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作決策。Rafferty等[30]對(duì)某醫(yī)院護(hù)士的研究表明，良好的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作與較低的職業(yè)倦怠相關(guān)。Müller等[31]對(duì)5名康復(fù)科護(hù)士進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談，總結(jié)出跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的阻礙因素主要是工作量大、薪酬不足等。Bowles等[32]研究表明，職務(wù)、工作量是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的影響因素。

2.3.3 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作在疾病中的應(yīng)用

胡園園等[20]采用跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)骨科深靜脈血栓的效果進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)的深靜脈血栓預(yù)防策略可降低骨科病人深靜脈血栓的死亡率，提高病人深靜脈血栓知識(shí)知曉率和病人滿意度，保障病人安全。王榮梅等[33]研究表明，基于跨專業(yè)教育的醫(yī)護(hù)合作情景模擬教學(xué)方法能提高手術(shù)室護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量和效果，有助于護(hù)生協(xié)作交流能力的培養(yǎng)、職業(yè)認(rèn)同感的建立和角色職責(zé)的明確。閆雪梅等[34]討論了對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后病人實(shí)施以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科合作延續(xù)護(hù)理，有效改善了病人的癥狀，提高了病人的生活質(zhì)量及滿意度。

3 道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)性研究

護(hù)理倫理是護(hù)理人員在臨床工作實(shí)踐中調(diào)整醫(yī)生、護(hù)士、病人關(guān)系及社會(huì)關(guān)系的行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范的總和[35]。有研究表明，對(duì)于存在道德困境的護(hù)士，有效的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作和溝通是營(yíng)造健康工作環(huán)境的先決條件，而健康的工作環(huán)境要求護(hù)士在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中有良好的團(tuán)隊(duì)凝聚力[36]。因此，如何平衡護(hù)士在道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作之間的矛盾，研究二者間的相關(guān)性，不僅可以更好地服務(wù)病人，還可提高護(hù)理質(zhì)量。目前，國(guó)外有研究表明護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作間的相關(guān)性，而我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)二者間相關(guān)性的研究。

3.1 護(hù)士道德困境影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作質(zhì)量

護(hù)士作為跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的重要成員，若存在道德困境，則會(huì)影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的質(zhì)量。Hamric等[11]對(duì)美國(guó)弗吉尼亞州14名不同重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行關(guān)于臨終病人照顧過程中的道德困境、醫(yī)護(hù)合作問題及對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度等問題的研究，結(jié)果顯示，護(hù)士面臨的道德困境明顯高于醫(yī)生。無意義的臨終治療使醫(yī)生和護(hù)士感到壓力，是導(dǎo)致道德困境的主要原因?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)合作過程中，醫(yī)生與護(hù)士存在角色和觀念差異，護(hù)士處于較低合作水平，影響護(hù)理質(zhì)量，而護(hù)理質(zhì)量又與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作密切相關(guān)。因此，護(hù)士道德困境對(duì)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作有影響，護(hù)士面臨的道德困境程度越嚴(yán)重，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的效果越差。Papathanassoglou等[37]采用橫斷面描述性研究對(duì)參加2009年歐洲聯(lián)合總會(huì)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)會(huì)議的17個(gè)國(guó)家的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士代表進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果表明，道德困境發(fā)生頻率和強(qiáng)度得分最高的分別是無意義的治療及與能力差的同事共同完成工作。道德困境的發(fā)生頻率和強(qiáng)度與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作水平呈負(fù)相關(guān)。在臨床實(shí)踐中重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和其他跨專業(yè)成員之間存在不平等關(guān)系，護(hù)士缺乏決策自主性，其重要性經(jīng)常被忽略，會(huì)影響跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的有效性。因此，在深入探索道德困境的同時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)不同跨專業(yè)角色和觀念差異，積極改善道德氛圍和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，有助于減輕護(hù)士的道德困境。

3.2 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作影響護(hù)士道德困境

在臨床實(shí)踐中面對(duì)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作問題，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和其他專業(yè)成員之間存在不平等關(guān)系，護(hù)士的重要性經(jīng)常被忽略，缺乏決策自主性，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的相互合作有效性，將直接影響重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員道德困境[37]；Emily等[38]通過研究重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士反思性匯報(bào)對(duì)道德困境的干預(yù)，得出了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作對(duì)于成功應(yīng)對(duì)護(hù)士道德困境的重要性。Karanikola等[39]對(duì)第三屆歐洲重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士聯(lián)合會(huì)(EFCCNA)會(huì)議上注冊(cè)的637名意大利重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士代表進(jìn)行橫斷面的問卷調(diào)查研究，探索重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境與護(hù)士自主性、醫(yī)護(hù)合作、滿意度、離職意愿和工作質(zhì)量之間的潛在相關(guān)性。結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的道德困境發(fā)生頻率與辭職意愿呈正相關(guān)，而醫(yī)護(hù)之間合作和對(duì)護(hù)理決策的不滿是影響道德困境嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素，提示管理者應(yīng)重視加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的有效合作溝通，鼓勵(lì)護(hù)士參與病人的臨終決策，有助于減輕護(hù)士道德困境，降低離職率，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)。

3.3 護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作相互影響

Mcandrew等[40]的研究結(jié)果表明，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境的強(qiáng)度與醫(yī)護(hù)合作關(guān)系呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，有必要進(jìn)行道德困境培訓(xùn)來改善護(hù)士道德困境，而道德困境的緩解有助于改善醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，從而有利于形成更好的醫(yī)護(hù)合作氛圍。由此可知國(guó)外對(duì)護(hù)士道德困境的干預(yù)措施開始轉(zhuǎn)向?qū)で蠼⒘己玫膱F(tuán)隊(duì)間合作關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間良好的溝通等策略，提示跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作和護(hù)士道德困境之間有相互關(guān)系。臨床護(hù)士缺乏自主權(quán)，與醫(yī)生或其他跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員之間存在一定的角色差異和沖突等是導(dǎo)致道德困境的重要原因。有研究表明，有效的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作被證明可以改善護(hù)士的工作滿意度，降低護(hù)理人員流失率及與道德上具有挑戰(zhàn)性的情況相關(guān)的壓力等；良好的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，可有效提高護(hù)士工作滿意度，降低護(hù)士離職率，而護(hù)士道德困境會(huì)導(dǎo)致其工作滿意度下降、離職率增加等，護(hù)士道德困境與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作兩者有共同的影響因素，呈現(xiàn)出一個(gè)因素同時(shí)對(duì)兩者有影響的連環(huán)作用。

以上研究表明，關(guān)于護(hù)士道德困境與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)性的研究，目前主要在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作與影響護(hù)士道德困境的工作滿意度、離職率，或者道德困境與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的成員溝通、自主性等問題的某一個(gè)角度進(jìn)行探討，且目前尚無利用中文版AITCS量表和道德困境量表對(duì)二者進(jìn)行相關(guān)性分析的研究，關(guān)于護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)性的研究尚停留在現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析層面。因此，今后的研究方向可以轉(zhuǎn)向利用中文版護(hù)士道德困境量表和中文版AITCS量表對(duì)二者的相關(guān)性進(jìn)行探討，從而更好地創(chuàng)造健康積極的護(hù)理環(huán)境，改善病人結(jié)局。

4 小結(jié)

護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作是影響病人預(yù)后的兩個(gè)重要因素，二者既是兩個(gè)不同的概念，又存在著相互關(guān)系。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)性進(jìn)行了一些研究，但是尚無具體使用護(hù)士道德困境問卷調(diào)查和AITCS量表明確二者相關(guān)性的研究。護(hù)士作為跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中的協(xié)調(diào)者和重要的一員，如何正確認(rèn)識(shí)其產(chǎn)生的道德困境，積極采取措施進(jìn)行道德困境的干預(yù)，緩解道德困境后如何更好地參與到跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中來，并進(jìn)行道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)性的研究，以及更好地利用護(hù)士道德困境量表和AITCS量表進(jìn)行臨床研究，是值得研究的方向。此外，國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士道德困境產(chǎn)生的負(fù)面影響關(guān)注力度不夠，且護(hù)士的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力尚未形成系統(tǒng)化的合作方案，故建議醫(yī)院和管理者進(jìn)一步重視護(hù)士道德困境和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)性，以便積極采取應(yīng)對(duì)方案，構(gòu)建良好的醫(yī)療環(huán)境氛圍，進(jìn)一步改善病人的臨床結(jié)局。