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    術(shù)后早期功能鍛煉對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴恐動心理患者的影響

    2020-12-08 05:32:20章昕張恒
    關(guān)鍵詞:恐動癥出院膝關(guān)節(jié)

    章昕,張恒

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方式。TKA患者術(shù)后十分容易出現(xiàn)恐動癥,影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。銅陵市立醫(yī)院骨科自2015年起針對TKA術(shù)后并有恐動癥的老年患者實(shí)施針對性的早期功能鍛煉指導(dǎo)及心理護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2015年1月至2019年1月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴恐動心理的老年患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組45例,兩組患者一般資料(表1)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后執(zhí)行,患者及家屬均配合研究并簽署同意書。

    表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次行TKA手術(shù),術(shù)后生命體征平穩(wěn);②術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)恐動癥評估表評定為恐動癥患者;③年齡55~80歲。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在認(rèn)知或意識障礙;②下肢功能障礙患者;③無法正常溝通患者。

    1.3 護(hù)理干預(yù)方法

    1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理:①發(fā)放健康宣教手冊;②指導(dǎo)患者術(shù)后觀看功能鍛煉相關(guān)視頻;③康復(fù)鍛煉心理護(hù)理;④宣教相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防知識;⑤給予常規(guī)的出院指導(dǎo)如復(fù)診要求及注意事項(xiàng)等。

    1.3.2 觀察組 以恐動-回避模型作為理論基礎(chǔ),與患者進(jìn)行交談,根據(jù)交談結(jié)果制定具體的鍛煉計(jì)劃。“恐動-回避模型”即患者因?qū)\(yùn)動存在恐懼心理,而發(fā)生認(rèn)知及行為方面的變化。其實(shí)質(zhì)是患者對待外界疼痛刺激做出何種反應(yīng),若將疼痛看作是對自身健康的一種威脅,并將疼痛刺激過度擴(kuò)大,就會因錯(cuò)誤的認(rèn)知而產(chǎn)生消極的行為,而出現(xiàn)恐懼。術(shù)后康復(fù)護(hù)理分為3個(gè)階段,均由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)和追蹤?;颊咝柰瓿涩F(xiàn)階段訓(xùn)練,達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)行下一階段訓(xùn)練,責(zé)任護(hù)士需依據(jù)交談內(nèi)容及患者具體情況制定康復(fù)計(jì)劃,訓(xùn)練過程中可依據(jù)患者個(gè)體差異予以及時(shí)調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容,直至達(dá)到3個(gè)階段訓(xùn)練要求。具體內(nèi)容如下:(1)護(hù)患交談:①目前的鍛煉情況如何?②有哪些因素影響到了目前的功能鍛煉? ③對于目前鍛煉最大的感受是什么?④在目前的鍛煉過程中最急需哪些幫助?訓(xùn)練過程中護(hù)理人員通過以上交談內(nèi)容,分析并掌握患者產(chǎn)生運(yùn)動恐懼的相關(guān)因素。(2)制定具體的鍛煉計(jì)劃并進(jìn)行調(diào)整、指導(dǎo)、追蹤:①手術(shù)回房:鼓勵(lì)患者臥床行足背屈伸運(yùn)動并進(jìn)行股四頭肌的等長收縮,收縮腓腸肌,促進(jìn)下肢靜脈回流。進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等有氧運(yùn)動并給予肢體按摩,目的是加強(qiáng)心血管及肺的功能。②術(shù)后第1~2天康復(fù)訓(xùn)練:主要進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉、主動或被動踝關(guān)節(jié)活動(踝泵鍛煉,屈伸10~15次/h)。③術(shù)后第3~7天康復(fù)訓(xùn)練:進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練,可坐在床沿做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動,也可用健側(cè)腿鉤住患腿,幫助患腿做屈伸動作。股四頭肌及腘繩肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,使患者髖關(guān)節(jié)屈曲40°左右,持續(xù)15 s放下,直至完全由患者自己直腿抬高。下地行走,行走鍛煉可用協(xié)步架幫助行走,行走距離可逐步增加,同時(shí)注意恢復(fù)體力。并于術(shù)后第3天開始行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(Clothing Professional Manager,CPM)訓(xùn)練,開始時(shí)活動度為0°~30°,每次增加10°,逐漸增加至90°,2次/d,30~60 min/次。每次訓(xùn)練的開始角度低于上一次,訓(xùn)練角度15°~25°,直至可以達(dá)到屈90°、伸0°。④術(shù)后第8~14天康復(fù)訓(xùn)練:除重復(fù)上述訓(xùn)練內(nèi)容外輔助行走練習(xí),3次/d,15 min/次;并行下蹲練習(xí),即蹲下后維持5~7 s,3~4次/d,30下/次。⑤術(shù)后3周~3個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練:堅(jiān)持上述訓(xùn)練,增加上下樓梯訓(xùn)練,直至獨(dú)立完成一般日?;顒印?/p>

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 恐動改善情況 應(yīng)用恐動癥評估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)評估干預(yù)前后患者的恐動程度。該量表包括17個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)問題包括4個(gè)選項(xiàng),以1、2、3、4分分別表示堅(jiān)決不同意、同意、比較同意、強(qiáng)烈同意,總分為17~68分,分值越高表示恐動程度越高。

    1.4.2 生活質(zhì)量情況 應(yīng)用生活質(zhì)量量表(SF-36)評估術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量。該量表分為生理功能、生理職能、軀體疼痛、心理健康、情感職能、社會功能、活力以及總體健康8個(gè)項(xiàng)目,各項(xiàng)評分0~100分,分值越高表示生活質(zhì)量越高。

    表2 兩組患者TSK評估結(jié)果比較(n=45,分,

    表3 兩組患者SF-36量表評分比較(n=45,分,

    1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)功能評定量表(KSS)分別于干預(yù)前、出院日、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月以及出院6個(gè)月時(shí)評定兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能情況。KSS評分包括:疼痛、膝關(guān)節(jié)攣縮程度、屈膝范圍、膝關(guān)節(jié)力線(內(nèi)翻/外翻角)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(前后、側(cè)方滑移)、行走距離、上下階梯以及使用輔助器械8項(xiàng)評分,滿分100分,分值越高表示功能越好。

    1.4.4 患者對早期功能鍛煉的主要體驗(yàn)及感受 通過電話的方式進(jìn)行訪談,訪談內(nèi)容包括:①患者目前功能鍛煉情況;②影響早期功能鍛煉的因素有哪些?③目前鍛煉的主要感受是什么?④針對目前鍛煉情況,您最需要什么幫助?

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    所有患者均獲得隨訪并完成所有量表評估及訪談。

    2.1 術(shù)后恐動程度比較

    干預(yù)前兩組患者的恐動程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院時(shí)及出院后同一時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的恐動程度明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

    2.2 生活質(zhì)量比較

    術(shù)前兩組患者SF-36量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組患者SF-36量表各維度評分均較術(shù)前升高,且觀察組的各項(xiàng)評分明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

    2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

    干預(yù)前,兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后,隨著時(shí)間延長,患者的膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善,同一時(shí)間點(diǎn),觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較(n=45,分,

    2.4 患者對早期功能鍛煉的主要體驗(yàn)及感受

    2.4.1 疼痛感增加 假體植入對患者造成疼痛敏感性增加,有62.2%的患者感覺疼痛增強(qiáng)。

    2.4.2 將疼痛看做威脅 疼痛能夠?qū)е麓竽X皮層出現(xiàn)保護(hù)性機(jī)制,抑制運(yùn)動中樞,本組有46.67%的患者的鍛煉依從性下降,患者心理對疼痛形成緊張感,出現(xiàn)運(yùn)動就會疼痛的想法。

    2.4.3 對功能鍛煉的效果不確定 術(shù)后早期功能鍛煉有助于肌肉力量的提升,假體之間的壓力因此減小,人工關(guān)節(jié)之間的磨損減少使得假體的使用壽命得到了最大限度的延長。但是有42.22%的患者擔(dān)憂假體松動,認(rèn)為早期功能鍛煉有可能導(dǎo)致假體脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加,加上膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長,很多患者在短時(shí)間的鍛煉之后并未達(dá)到其預(yù)期的效果而對早期功能鍛煉的作用形成質(zhì)疑,容易放棄鍛煉。

    2.4.4 缺少外界支持 有26.67%的患者表示缺乏家庭的支持很難將鍛煉堅(jiān)持下去。

    3 討論

    患者出現(xiàn)術(shù)后恐動癥主要有兩種原因,首先是害怕運(yùn)動后疼痛加重,導(dǎo)致身體不適,其次是害怕運(yùn)動時(shí)膝關(guān)節(jié)再次受損而加重病情[2-4],所以對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需要給予正確的認(rèn)知干預(yù),降低其恐動心理,并給予早期功能鍛煉指導(dǎo),促進(jìn)其恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5]。

    目前,我國的恐動癥研究還剛起步[6],目前應(yīng)用較多的TKA恐動量表雖然能夠在一定程度上反映患者的恢復(fù)情況,但是忽略了患者在早期功能鍛煉中的體驗(yàn)及心理感受[7]。本次研究結(jié)果顯示,配合早期功能鍛煉的觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對照組患者。傳統(tǒng)的功能鍛煉一般根據(jù)康復(fù)治療師以及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督,但是其鍛煉方案存在過于單一、枯燥、完成難度大的劣勢,我們對TKA恐動癥患者的膝關(guān)節(jié)腫脹程度以及疼痛程度進(jìn)行了充分的評估,在功能鍛煉中遵循由少至多、簡單到復(fù)雜、被動與主動相結(jié)合的原則,使得恐動癥患者在功能鍛煉中不斷獲得自信心以及成就感。

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者普遍對于疼痛的認(rèn)識以及自我管理能力存在不足,容易出現(xiàn)恐動癥,影響患者的早期功能鍛煉,所以需要控制疼痛,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者的主訴,重視疼痛宣教[8],注意評估患者疼痛發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)及類型,可采取心理暗示、音樂療法、冷凍療法等。

    綜上所述,隨著臨床TKA手術(shù)量的不斷增多,患者對術(shù)后疼痛的管理以及康復(fù)要求更高,恐動癥影響康復(fù)功能鍛煉效果,影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),患者容易出現(xiàn)焦慮等情緒,在臨床上應(yīng)給予足夠重視,對TKA患者進(jìn)行階段性的恐動癥評估,從而判斷患者恐動情況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,促進(jìn)患者康復(fù)功能鍛煉依從性增加,早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

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