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    腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例分析

    2020-12-08 08:18:58羅亮張永川沈攀
    安徽醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:肛管括約肌術(shù)式

    羅亮,張永川,沈攀

    作者單位:達州市中心醫(yī)院普外科,四川 達州635000

    經(jīng)括約肌間切除術(shù)(Intersphincter resection,ISR)是超低位直腸癌病人首選保肛術(shù)式,并已被大量臨床報道證實能夠保證良好腫瘤根治效果及肛門功能[1]。常規(guī)ISR術(shù)式包括經(jīng)腹全直腸系膜切除和經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合兩部分,而考慮到術(shù)中內(nèi)括約肌切除長度是影響術(shù)后肛門功能關(guān)鍵因素,目前依據(jù)內(nèi)括約肌切除情況將該術(shù)式分為部分切除、次全切除及完全切除3類[2-3];其中部分IRS術(shù)式在齒狀線附近對部分內(nèi)括約肌進行環(huán)形切除后進入括約肌間隙;次全切除ISR術(shù)式在齒狀線與括約肌間溝間對大部分內(nèi)括約肌全層進行切除,切除時垂直肛管長軸;而完全切除ISR術(shù)式則經(jīng)括約肌間溝對全部內(nèi)括約肌進行環(huán)形切除[4];但國內(nèi)對于以上3種ISR術(shù)式后病人遠期生存結(jié)局及對肛門功能影響仍無明確定論。本研究旨在探討腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式對Ⅰ~Ⅲ期超低位直腸癌病人肛門功能、安全性及生存結(jié)局的影響,為手術(shù)方案選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料回顧性選取達州市中心醫(yī)院2013年1月至2016年1月收治Ⅰ~Ⅲ期超低位直腸癌病人共158例,根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組(54例)、B組(70例)及C組(34例),分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    表1 三組超低位直腸癌病人一般資料比較

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)手術(shù)病理活檢確診直腸癌;②符合TNM分期Ⅰ~Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③腫瘤下緣距肛緣≤5 cm或距齒狀線≤2 cm;④術(shù)中冰凍病理活檢遠端及環(huán)周切緣(-);⑤順利完成ISR手術(shù);⑥病人及其近親屬知情同意。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并影響肛門功能疾病;②腫瘤侵犯外括約肌或肛提肌;③可見遠處轉(zhuǎn)移;④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤;⑤術(shù)前接受新輔助治療;⑥既往直腸肛管手術(shù)史;⑦重要臟器功能不全;⑧造血系統(tǒng)疾??;⑨臨床資料不全。

    1.2治療方法全部病人均行腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除(Laparoscopic intersphincteric resection,Lap-ISR)術(shù)式,全麻氣管插管,取頭低足高截石及右髖關(guān)節(jié)略屈曲(約15°)位,常規(guī)建立人工氣腹、觀察孔及各操作孔;松解左側(cè)結(jié)腸,解剖腸系膜下血管,清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié),距離腹主動脈2 cm處將其高位離斷;于Toldt筋膜及Gerota筋膜間分離乙狀結(jié)腸系膜,按TME原則沿盆筋膜臟、壁兩層間分離疏松結(jié)締組織,打開肛提肌上間隙,充分顯露盆底肌,前方游離至精囊腺下方3 cm以上見腸壁肌層,側(cè)方至無系膜區(qū),后方完全切斷骶尾韌帶,以超聲刀在肌間溝內(nèi)游離;其中會陰部手術(shù)操作時作肛門前方會陰前矢狀位切口,有效暴露肛管,直視下確定腫瘤下緣距齒狀線及括約肌間溝長度,選擇具體ISR術(shù)式,保證腫瘤遠切緣距離為1~2 cm,此部分不為腹腔鏡下操作,其余操作均為腹腔鏡下操作;其中A組病人腫瘤下緣距肛門括約肌環(huán)距離在1 cm以內(nèi);B組病人腫瘤遠切緣在齒狀線和肛門括約肌間溝間;C組病人腫瘤下緣在肛管內(nèi);病人均行采用可吸收縫線完成結(jié)腸肛管手工間斷吻合,常規(guī)于回腸末端建立預(yù)防性袢式造口,術(shù)后3個月如無異常則行回腸造口還納術(shù)。

    1.3觀察指標(biāo)全部病人中位隨訪時間為22個月,范圍為8~64個月:①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間;②肛門功能評價指標(biāo)包括術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級;其中Wexner失禁評分總分20分,分值越高提示肛門功能越差[6];③術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥類型包括吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺、直腸壞死及吻合口慢性狹窄;④記錄術(shù)后復(fù)發(fā)、3年無病生存及無局部復(fù)發(fā)生存例數(shù);其中局部復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后瘤床、吻合口、盆腔淋巴結(jié)、引流區(qū)域及腹膜任一部位發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[6]。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料以表示,采用t檢驗(兩組比較)和方差分析(多組比較)。計數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1三組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較/

    表2 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較/

    注:A組、B組及C組分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式

    例數(shù)54 70 34淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個15.27±2.63 15.09±2.25 15.62±2.93 0.523 0.594組別A組B組C組F值P值手術(shù)時間/min 195.72±39.48 199.72±42.48 214.14±48.06 2.041 0.134術(shù)中出血量/mL 105.64±24.31 103.28±18.31 102.96±21.03 0.210 0.810術(shù)后住院時間/d 13.17±2.95 14.09±2.65 14.62±3.30 2.901 0.058

    2.2三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較

    2.3三組術(shù)后Kinwan失禁分級比較三組術(shù)后Kinwan失禁分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    表4 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后Kinwan失禁分級比較/例(%)

    2.4三組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較三組術(shù)后吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺及直腸壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組、B組及C組術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率分別為9.26%,10.00%,29.41%(P<0.05),見表5。

    表5 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

    2.5三組隨訪生存結(jié)局指標(biāo)比較三組術(shù)后復(fù)發(fā)率、3年無病生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

    表6 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例隨訪生存結(jié)局指標(biāo)比較/例(%)

    3 討論

    常規(guī)ISR手術(shù)在要求全直腸系膜分離,并由此分離括約肌間隙平面同時,還強調(diào)在直視下切除內(nèi)括約肌及吻合結(jié)腸-肛管[7];國外學(xué)者最早報道ISR術(shù)式時認(rèn)為,超低位直腸癌保肛操作最為困難步驟是會陰部手術(shù),經(jīng)肛途徑較經(jīng)腹途徑對肛門黏膜及內(nèi)括約肌切除在準(zhǔn)確評估腫瘤局部浸潤程度方面具有優(yōu)勢,并有助于保證安全腫瘤遠切緣[8]。經(jīng)腹途徑自上向下進行末端直腸分類被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后環(huán)周切緣腫瘤殘留獨立危險因素,而經(jīng)肛途徑自下向上分離則有助于降低手術(shù)操作難度,增加腫瘤與外科操作平面距離,這對于避免環(huán)周切緣腫瘤殘余具有重要意義[9]。同時另一項回顧性研究證實,環(huán)周切緣距離2 mm以上有助于預(yù)防ISR術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā),故手術(shù)路徑和結(jié)腸肛管吻合方式不同可能是引起ISR病人術(shù)后臨床預(yù)后差異重要原因[10]。

    臨床醫(yī)師在ISR術(shù)中直視下根據(jù)肛管長度確定腫瘤遠切緣及內(nèi)括約肌切除范圍,再完成結(jié)腸肛管手術(shù)吻合;目前醫(yī)學(xué)界主要依據(jù)內(nèi)括約肌切除位置及程度進行ISR術(shù)式分類,即部分切除、次全切除及完全切除;其中完全切除ISR術(shù)式腫瘤遠切緣最短,但三組術(shù)后復(fù)發(fā)率、3年無病生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示腫瘤遠切緣距離長短并未對不同ISR術(shù)式后病人生存結(jié)局產(chǎn)生影響,與以往報道[11]結(jié)果相符。

    已有研究顯示,保證術(shù)后肛門靜息壓正常是改善ISR術(shù)后肛門排便控制功能關(guān)鍵機制[12];約55%靜息壓由內(nèi)括約肌張力維持,另30%為外括約肌控制;部分學(xué)者報道證實,術(shù)后肛門功能與內(nèi)括約肌切除長度、結(jié)腸肛管吻合口位置關(guān)系密切[13-15]。本研究結(jié)果中,C組病人術(shù)后肛門功能相對較差,但三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),證實超低位直腸癌病人行腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式治療后肛門控制功能較為接近,但因納入樣本量較少,這一結(jié)果仍需進一步臨床研究證實。同時本課題組觀察到本次全部病人術(shù)后肛門均令人滿意,根據(jù)Wexner失禁評分評價超過70%病人術(shù)后控糞功能良好;此外因術(shù)前新輔助治療被認(rèn)為是導(dǎo)致ISR術(shù)后肛門功能不佳關(guān)鍵預(yù)測因素,故研究排除此部分人群[16]。

    本研究結(jié)果中,C組術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率均顯著高于A、B組(P<0.05),說明部分切除、次全切除ISR術(shù)式用于超低位直腸癌病人治療術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率較完全切除ISR術(shù)式更低;已有研究證實,吻合口位置越低則術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高[17],本研究進一步證實此觀點,但其他并發(fā)癥可能因樣本量因素影響仍需后續(xù)研究探討;部分研究顯示,術(shù)后吻合口慢性狹窄病人排便控制功能更差,對于此類病人應(yīng)將加強隨訪,早期處理以改善排便功能。此外三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與既往臨床研究[18-19]結(jié)果基本一致。

    綜上所述,腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式治療Ⅰ~Ⅲ期超低位直腸癌在術(shù)后肛門功能保護和生存結(jié)局方面均較為接近;但完全切除ISR術(shù)式應(yīng)用可能增加術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生風(fēng)險。但因入選樣本量較少,單中心及非隨機對照研究等制約,所得結(jié)論還有待后續(xù)更深入研究確證。

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