一例房顫合并先天性心臟病患者行一站式手術(shù)的護(hù)理

任開春，孟 潔*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一[1]，多見于肺炎、急性心肌梗死，膿毒血癥、肺栓塞、慢性阻塞性肺病加重期等。房顫致死、致殘的主要原因是血栓栓塞性并發(fā)癥，源于左心房?jī)?nèi)形成的血栓脫落，最常見的是缺血性卒中[2]。左心耳封堵術(shù)（LAAC）能從源頭上預(yù)防絕大多數(shù)血栓形成和脫落。心臟卵圓孔未閉（PFO）是房間隔先天發(fā)育缺損性疾病，可增加血凝塊（例如來自于下肢深靜脈血栓）從右心系統(tǒng)進(jìn)入到左心系統(tǒng)，進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，若腦動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生栓塞，而PFO封堵術(shù)預(yù)防腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于藥物治療[3]。我科4月份為房顫合并PFO患者行一站式左心耳封堵術(shù)聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，主訴“發(fā)作性氣短心悸半年，加重3天”入院，行心超提示先天性心臟病，II孔型房間隔缺損（中央型），房水平左向右分流，左右心房擴(kuò)大（左心房?jī)?nèi)徑52 mm）,左室射血分?jǐn)?shù)55%，三尖瓣輕-中度返流，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流；CT心臟左心耳測(cè)量：左心耳橫斷面大小約32 mm×28 mm（二維）/35 mm×30 mm（三維）；左心耳開口直徑約30 mm（二維）/32 mm（三維），深度約48 mm（二維）/48 mm（三維）。既往病史：高血壓，房顫，急性腦梗死、遺留言語欠清。入院后經(jīng)麻醉科、心臟超聲、介入科等多科室密切配合，在全麻下行左心耳封堵術(shù)聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)，穿刺左右側(cè)股靜脈成功后,在食道超聲引導(dǎo)下穿刺房間隔（Runthrough導(dǎo)絲），造影證實(shí)穿刺房間隔成功，選擇LAmbre左心耳封堵器32～36 mm，將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開，X線透視下封堵器形態(tài)好，食道超聲顯示封堵器位置固定良好，不影響二尖瓣啟閉、肺靜脈開口。選擇PFO24-18 mm封堵器，在房間隔處展開，封堵器左右盤分別夾住房間隔，牽拉試驗(yàn)穩(wěn)定，TEE監(jiān)測(cè)PFO封堵器形態(tài)位置好，無殘余分流，遂釋放封堵器，術(shù)畢，撤鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，患者全麻蘇醒后安返病房。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU住院1天后轉(zhuǎn)入普通病房，3天后康復(fù)出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，胸悶、氣短等癥狀改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

密切觀察患者神志、瞳孔對(duì)光反射；予心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征；完善各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查；評(píng)估患者手術(shù)耐受力、治療依從性、患者四肢活動(dòng)及末梢循環(huán)情況；指導(dǎo)患者深呼吸鍛煉及床上使用便器等適應(yīng)性訓(xùn)練；向患者及家屬介紹手術(shù)過程；術(shù)前當(dāng)晚視患者睡眠情況可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物；完成抗生素試驗(yàn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

了解患者術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，評(píng)估麻醉恢復(fù)情況：意識(shí)、定向力等；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、生命體征；保持呼吸道通暢，采取去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，床邊備吸引裝置；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，適量飲水，促進(jìn)造影劑排泄。

2.2.2 用藥護(hù)理

術(shù)后3天予抗生素預(yù)防感染、低分子肝素鈉4000 IU皮下注射Q12 h，術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板聚集治療3～6個(gè)月，注意觀察有無出血傾向，如鼻腔、牙齦或皮下組織出血、血尿或黑便等。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

2.2.3.1 心包填塞

術(shù)后及時(shí)聽取主訴及臨床癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、氣喘、咳嗽、頸靜脈怒張、出冷汗、血壓下降、心率快等，立即行心臟超聲檢查，積極給予擴(kuò)容、升壓等對(duì)癥治療，必要時(shí)行心包穿刺。

2.2.3.2 出血及血腫

術(shù)后常規(guī)抗凝治療，觀察穿刺部位滲血、腫脹以及雙下肢末梢循環(huán)情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度等；穿刺部位加壓包扎，并加以砂袋壓迫6小時(shí),雙下肢伸直制動(dòng)12 h，約束帶Q2H松解一次并行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)防止栓塞；術(shù)后平臥24小時(shí)后下床活動(dòng)，活動(dòng)量循序漸進(jìn)。

2.2.3.3 封堵器移位或脫落

術(shù)后認(rèn)真聽取患者主訴，觀察有無心悸、胸悶及心律失常等臨床表現(xiàn)，及時(shí)行心臟超聲檢查，一旦發(fā)生立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.3.4 動(dòng)脈血栓栓塞

嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、言語是否清楚、鼻部口角有無歪斜，動(dòng)態(tài)復(fù)查INR指標(biāo)。出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔變化時(shí)，行顱腦CT，及早確診、及早處理。

3 討 論

房顫合并先天性心臟病患者行一站式左心耳封堵術(shù)聯(lián)合卵圓孔封堵術(shù)，是通過股靜脈入路實(shí)施一站式手術(shù)，為患者減少手術(shù)費(fèi)用，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。因此，不斷總結(jié)、改進(jìn)并賦之精心、科學(xué)、?？苹膰中g(shù)期護(hù)理措施，保障患者的生命安全，有助于該項(xiàng)技術(shù)的順利開展。