支氣管肺泡灌洗液細胞形態(tài)學(xué)檢驗中國專家共識（2020）

周道銀， 吳 茅， 許紹強， 張時民， 樊愛琳， 黃道連， 高建軍， 朱鳳嬌， 閆立志， 劉超群0，柏世玉，曹 科，竇心靈，丁邦勝，段愛軍，高菊興，顧劍飛，高海燕，何 勇，黃 俊0，胡 晶，蔣錦文，金 鑫，盧興國，李相磊，梁 勤，林慧君， 繆 峰，潘 巍，茹進偉，孫宏華0，王敏敏，王 哲，夏萬寶，邢銘芬，許銀懷，岳保紅，張建富，張軍格，曾強武，趙成艷0，莊順紅，周玉利，鄭智弦，周 麟，鄭 瑞

（1.上海長海醫(yī)院，上海 200433；2.浙江省人民醫(yī)院，杭州 310014；3.廣東三九腦科醫(yī)院，廣州 510510；4.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032；6.南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東中山 528400；7.邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲 056002；8.浙大一院三門灣分院，浙江三門 317100；9.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010；10.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院，浙江金華321017；11.泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000；12.深圳市兒童醫(yī)院，廣東深圳 518026；13.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉 735000；14.安徽省立醫(yī)院，合肥 23001；15.河南信合醫(yī)院，河南信陽 465200；16.臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂 276002；17.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；18.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001；19.保靖縣人民醫(yī)院，湖南保靖 416500；20.成都市第三人民醫(yī)院，成都 610031；21.重慶醫(yī)科大學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)院，重慶 400016；22.東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽 322100；23.浙江省立同德醫(yī)院，杭州 310012；24.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州 310009；25.開封市中心醫(yī)院，河南開封 475000；26.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050；27.原山東省寄生蟲病防治研究所，山東濟寧 272000；28.海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300；29.樂昌市人民醫(yī)院，廣東樂昌 512200；30.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東深圳 518000；31.杭州市第一人民醫(yī)院，杭州 310006；32.保定第一醫(yī)院，河北保定 071000；33.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600；34.湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院，浙江湖州 313009；35.濮陽市疾病預(yù)防控制中心，河南濮陽 457000；36.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052；37.江蘇省人民醫(yī)院，南京210029；38.象山縣紅十字臺胞醫(yī)院，浙江象山 315731；39.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴陽 550001；40.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116000；41.金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000；42.梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西梧州 543000；43.諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江諸暨 311800；44.浙江省臺州醫(yī)院，浙江臨海317000）

支氣管肺泡灌洗液（BALF）是通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段、亞肺段水平用無菌生理鹽水反復(fù)灌洗，回收獲取的肺泡表面襯液樣本。BALF 的細胞形態(tài)學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等一系列檢查，在呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是下呼吸道疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及發(fā)病機制研究等方面有著重要的意義[1-3]。目前BALF 常規(guī)細胞形態(tài)學(xué)檢查尚未列入實驗室法定檢驗項目[4]，但臨床迫切需要醫(yī)學(xué)檢驗科開展該項目檢查分析。為了開展推廣BALF 常規(guī)細胞形態(tài)學(xué)檢查，使其操作規(guī)范化、標(biāo)準化，經(jīng)國內(nèi)多位從事該領(lǐng)域研究的君安醫(yī)學(xué)細胞平臺專家共同商討，制定出支氣管肺泡灌洗液細胞形態(tài)學(xué)檢驗專家共識。

1 檢驗?zāi)康?/h2>

計數(shù)BALF 中細胞數(shù)量（紅細胞、有核細胞）及各類有核細胞所占百分比，準確識別BALF 中各類細胞、寄生蟲、結(jié)晶，發(fā)現(xiàn)細菌或真菌及其它有形成分，為臨床對疾病的診斷、鑒別診斷、治療效果和預(yù)后評估提供檢驗診斷依據(jù)。

2 標(biāo)本采集[3，5-6]

BALF 由臨床醫(yī)生采集，在常規(guī)纖維支氣管鏡檢查氣道后，在活檢和刷檢前獲得。合格的BALF標(biāo)本：①回收率要＞40%。若選擇下葉或其他肺葉肺段灌洗，回收率要＞30%。②不可混入血液，紅細胞應(yīng)＜10%,上皮細胞應(yīng)＜5%。③多部位灌洗時，注明灌洗部位；注明灌洗液或沖洗液；較多時棄去第1 管。④兒童BALF 標(biāo)本采集應(yīng)嚴格按相應(yīng)標(biāo)準要求施行[7-9]。

根據(jù)檢測目的分裝于不同的無菌試管或潔凈試管中。用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無菌容器收集。常規(guī)細胞學(xué)分析需選擇硅化的塑料容器或玻璃容器以減少細胞的黏附，采集標(biāo)本量成人應(yīng)不少于10ml，兒童應(yīng)不少于3ml。如考慮為大氣道疾病時，建議第1 管吸回收液單獨處理；非大氣道疾病時，可將所有標(biāo)本混合后送檢。

標(biāo)本采集結(jié)束后，貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽，室溫2h內(nèi)送檢。

3 標(biāo)本接收與處理

3.1 標(biāo)本接收 標(biāo)本送達檢驗科后，由工作人員在Lis 系統(tǒng)掃碼登記接收，對標(biāo)識不明、采集量不足等不合格的標(biāo)本，執(zhí)行標(biāo)本拒收程序。接收標(biāo)本后應(yīng)及時檢驗，室溫可保存4h，分析后的標(biāo)本保存24h，不建議將標(biāo)本保存24h 后再應(yīng)用于檢測分析[10]。

3.2 標(biāo)本處理 對于部分不合格標(biāo)本，可執(zhí)行讓步接收與讓步檢驗，與臨床進行溝通，并在報告單中備注，說明標(biāo)本狀況對檢驗結(jié)果的影響。

4 檢驗程序[1-3，10-14]

4.1 標(biāo)本預(yù)處理 收到標(biāo)本后及時處理，觀察灌洗液性狀，如標(biāo)本含有大量黏液，加入2 倍體積的0.1g/dl DTT 試劑（二硫蘇糖醇），置于恒溫搖床，300r/min，37℃處理30min ～1h。如沒有配置恒溫搖床，加入0.1g/dl DTT 試劑后置于37℃水浴箱，每隔10min 充分顛倒混勻，避免用力振蕩，處理時間30min～1h（其它去除BALF 黏液的試劑按照試劑說明操作）。

4.2 理學(xué)檢查及細胞計數(shù)

4.2.1 理學(xué)檢查：外觀透明度：正常為無色透明樣液體；BALF 呈血性或棕褐色則提示急性彌漫性肺泡出血；BALF 外觀呈乳白色或淘米水樣，放置15～20min 后可見絮狀顆粒物沉淀提示為肺泡蛋白沉積癥。

4.2.2 細胞計數(shù)：①將預(yù)處理的BALF 標(biāo)本混勻，取約5 ～10μl 標(biāo)本充入改良的Neubauer 計數(shù)板或其它計數(shù)板中，靜置1 ～2min 后，計數(shù)細胞總數(shù)及有核細胞數(shù)；計數(shù)結(jié)果乘以預(yù)處理稀釋倍數(shù)，以**×106/L 單位報告。②BALF 未經(jīng)紗布過濾或DDT 預(yù)處理的標(biāo)本，盡量將標(biāo)本混勻，取無粘液標(biāo)本充入改良的Neubauer 計數(shù)板中，靜置1～2min后，計數(shù)BALF 中的細胞總數(shù)及有核細胞數(shù)，以**×106/L 單位報告。③若采用自動化分析儀體液模式分析，嚴格按照儀器操作說明書作業(yè)。BALF必須嚴格預(yù)處理后方可進行體液模式檢測分析，避免進樣孔堵塞。

4.3 標(biāo)本離心 離心的目的是將BALF 中的有形成分進行濃縮，離心速度800～1 500r/min，離心時間5～10min，取出標(biāo)本用一次性吸管去除上清液，留底部沉淀物約50μl 用于制片。

4.4 制片 制片分為手工法和儀器法

4.4.1 手工法制片：常用的制片方法有推片法、涂抹法、壓拉法。根據(jù)標(biāo)本性狀合理選擇制片方法，首選推片法。肺孢子菌、局灶性嗜酸性粒細胞增多常分布于黏液絮狀物中，采用推片法+壓拉法，或推片法+涂抹法等多種方法制片，可提高陽性檢出率。

4.4.1.1 推片法：適用于沉淀黏液較少或經(jīng)過預(yù)處理的標(biāo)本，標(biāo)本離心后留沉淀物約50μl，混勻后取5 ～10μl 置于載玻片的右側(cè)端，推片與載玻片成30°～45°夾角，注意推片速度，使涂片分為頭、體、尾三部分。為了提高異常細胞的檢出率，需制備無尾厚片兩張。注意癌細胞體積較大，常位于細胞涂膜的尾部，因此推片時不要將尾部推出片外。制作涂片4 ～6 張。

4.4.1.2 涂抹法：適用于有黏液絮狀物的標(biāo)本，標(biāo)本不易離心沉淀。用長度約12cm 的潔凈小棒將標(biāo)本均勻涂抹于載玻片上，涂片動作應(yīng)輕柔利索，同方向涂抹，不要反向涂抹。制作涂片4 ～6 張。

4.4.1.3 壓拉法：適用于有黏液絮狀物的標(biāo)本，標(biāo)本不易離心沉淀。選少許黏液絮狀物，置于一張載玻片上，取另一張載玻片蓋于標(biāo)本之上，稍加壓力均勻壓開后，反向水平拉開，即成兩張厚薄均勻的涂片。制作涂片4 ～6 張。

同一管離心標(biāo)本同時采用懸浮絮狀物制片和沉淀物制片 若遇到絮狀物不能沉淀的標(biāo)本，可先將離心后標(biāo)本仍懸浮于灌洗液上面的絮狀物取出，置于載玻片上，采用壓拉法或涂抹法制片，再去除上清液取沉淀物用推片法制片。

4.4.2 儀器法制片：采用細胞離心機（Cytospin）甩片，按儀器操作說明書規(guī)范操作。應(yīng)用此方法制片，細胞分布均勻，結(jié)構(gòu)清晰，利于形態(tài)辨識，可提高病變成分檢出率。若標(biāo)本有核細胞數(shù)顯著增高時，使用生理鹽水適當(dāng)稀釋標(biāo)本，將懸液有核細胞數(shù)稀釋至（100～200）×106/L 為宜，有的標(biāo)本稀釋可達10 ～200 倍[14]。

制片時在玻片上標(biāo)記患者唯一標(biāo)識信息，制片結(jié)束平放在桌面上自然干燥后染色。

4.5 染色 常用的染色方法有瑞-姫染色法、瑞氏染色法、革蘭氏染色法、抗酸染色法、墨汁染色法、鐵染色法及其它染色法等。BALF 常規(guī)細胞學(xué)常用瑞-姫染色法（同外周血染色方法相同），根據(jù)需要加選其他染色，如瑞姫染色涂片檢出疑似大量含鐵血黃素細胞，須加選鐵染色予以確證。

染好的涂片用流水沖洗，盡量減少染料沉渣沉積，避免流水直接沖洗片膜，將沖洗后的涂片片尾向上，待涂片干燥后鏡檢。

4.6 閱片及細胞分類 BALF 鏡檢法包括濕片直接鏡檢法和涂片染色鏡檢法，二者兼用可以提高陽性檢出率。

4.6.1 濕片直接鏡檢：將離心后的沉淀物混勻，取混勻標(biāo)本10 ～20μl，滴于載玻片上，蓋上蓋玻片，避免氣泡，觀察鏡下有形成分，包括體積大的細胞、活體的纖毛柱狀上皮細胞、寄生蟲及結(jié)晶等。

4.6.2 涂片染色鏡檢：對于染色后的涂片，首先低倍鏡觀察全片，尤其在尾部觀察有無成團、成片或體積較大的異常細胞，油鏡下觀察細胞結(jié)構(gòu)，鑒定細胞性質(zhì)；選擇細胞分布均勻的部位，分類至少計數(shù)200 個細胞（中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸細胞、嗜堿細胞、巨噬細胞等），分類結(jié)果以百分比報告。注意觀察病原微生物及其他有形成分。

4.6.3 涂片染色鏡檢應(yīng)正確識別有形成分[13-14]：成熟紅細胞、有核紅細胞；中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、肥大細胞；淋巴細胞、反應(yīng)性淋巴細胞、漿細胞；巨噬細胞（包括塵細胞）；惡性腫瘤細胞（原始細胞、淋巴瘤細胞、非造血系統(tǒng)腫瘤細胞等）；鱗狀上皮細胞、纖毛柱狀上皮細胞、杯狀細胞；細菌、真菌、包涵體、寄生蟲及結(jié)晶等。

5 報告

5.1 報告名稱及模式[15-19]

5.1.1 報告名稱為支氣管肺泡灌洗液（BALF）常規(guī)細胞形態(tài)學(xué)檢查檢驗診斷報告，簡稱為BALF 常規(guī)細胞學(xué)報告。

5.1.2 報告模式依據(jù)法規(guī)，其模式為數(shù)值/數(shù)字、描述、解釋、意見、建議、預(yù)測、模擬、模型等模式。

5.2 報告內(nèi)容 BALF 常規(guī)細胞學(xué)報告由常規(guī)和細胞學(xué)兩部分內(nèi)容組成。包括BALF 性狀、有核細胞計數(shù)及細胞分類、細胞學(xué)分析、病原微生物、寄生蟲及其它有價值的信息。

5.3 BALF 常規(guī)報告 顏色、透明度、細胞總數(shù)、有核細胞計數(shù)、細胞分類計數(shù)百分比，同時報告異常成分，如噬菌細胞、真菌、包涵體、寄生蟲及結(jié)晶等。

5.4 BALF 細胞學(xué)報告 采用分級報告，未查見惡性細胞、查見核異質(zhì)細胞、查見可疑惡性細胞、查見惡性細胞。如果能夠確定上皮源惡性細胞則報告癌細胞；如果能夠確定是造血淋巴組織惡性細胞則報告為白血病細胞、淋巴瘤細胞；如果不能確定來源時，一律報告惡性細胞。

5.5 有條件的單位推薦出具BALF 常規(guī)細胞學(xué)檢查圖文報告 包括有核細胞計數(shù)及細胞分類、圖像及形態(tài)學(xué)描述、解釋和建議等。

5.5.1 圖像：用圖像采集系統(tǒng)在鏡下選擇涂片細胞分布、染色良好的部位，對診斷有價值的細胞進行拍攝，選擇代表性的圖片用以圖文報告。

5.5.2 形態(tài)學(xué)描述：對腫瘤細胞進行必要的形態(tài)描述，包括細胞分布、細胞大小、胞質(zhì)量、胞質(zhì)著色、胞質(zhì)內(nèi)容物、核大小、核形、核染色質(zhì)排列、核仁數(shù)量與大小等。對其他異常細胞形態(tài)也需進行形態(tài)學(xué)描述，如中性粒細胞或巨噬細胞吞噬細菌現(xiàn)象等。

5.6 讓步檢驗報告 在保證檢驗質(zhì)量的前提下，對于纖毛柱狀上皮細胞或鱗狀上皮細胞＞5%的標(biāo)本，執(zhí)行讓步檢驗，細胞分類時不應(yīng)將此類上皮細胞計入有核細胞百分比，以半定量形式表示（5%～10%為“+”，11%～20%為“++”，21%～30% 為“+++”，＞30%為“++++”），同時在報告中注明“取材不佳、上皮細胞明顯增多”。對于有核細胞分布不均勻的涂片，報告時應(yīng)選擇具有對診斷疾病有價值的陽性指標(biāo)（如中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等），注明“局灶性分布”。

5.7 主動及時報告 檢出具有特殊意義的成分以及其他可能影響臨床診療活動的重要發(fā)現(xiàn)，如肺孢子菌、隱球菌、惡性腫瘤細胞等，應(yīng)立即報告臨床。

6 涂片保存

發(fā)出報告后，對涂片進行分類歸檔，妥善保管，保存時限按各實驗室標(biāo)準操作規(guī)程進行處置，一般保存3 ～5年。

7 生物參考區(qū)間[1-3，6-7，9]

有核細胞數(shù)（90～260）×106/L，肺泡巨噬細胞85%～96%，淋巴細胞6%～15%，中性粒細胞≤3%，嗜酸粒細胞＜1%，鱗狀上皮細胞/纖毛柱狀上皮細胞≤5%。

8 生物安全防護

8.1 BALF 標(biāo)本的采集、運送必須符合生物安全要求，防止溢出。如標(biāo)本溢出后，應(yīng)該立即對污染的環(huán)境和設(shè)備進行消毒處理。

8.2 檢驗人員在處理BALF 標(biāo)本時，需做好個人防護，嚴格執(zhí)行生物安全管理程序，對表明有傳染性疾病的BALF 標(biāo)本按級別進行防護。

所有檢查過的BALF 標(biāo)本及其它的廢棄物，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理流程。

9 臨床意義[1-3，5-6，8-10，14，20-21]

9.1 淋巴細胞計數(shù)＞15%，中性粒細胞＞3%，嗜酸性粒細胞＞1%，或肥大細胞＞0.5%，則分別稱為BALF 淋巴細胞增多型（即淋巴細胞為主型）、中性粒細胞增多型（即中性粒細胞為主型）、嗜酸性粒細胞增多型（即嗜酸性粒細胞為主型）和肥大細胞增多型（即肥大細胞為主型）。

9.2 淋巴細胞計數(shù)≥25%，則提示肉芽腫性肺病，如結(jié)節(jié)病和過敏性肺泡炎(HP)、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、慢性塵肺、藥物反應(yīng)、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)、隱源性機化性肺炎(COP)。

9.3 淋巴細胞計數(shù)＞50%，則提示HP 或富細胞型NSIP 可能性大。

9.4 嗜酸粒細胞計數(shù)≥25%，若臨床表現(xiàn)符合則可診斷嗜酸粒細胞性肺病。

9.5 中性粒細胞計數(shù)≥50%，提示急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染可能性大。

9.6 肥大細胞計數(shù)＞1%，同時淋巴細胞計數(shù)＞50%及中性粒細胞計數(shù)＞3%提示HP。

9.7 細胞分類以含鐵血黃素細胞為主（鐵染色確證），則提示慢性或隱匿性肺泡出血性疾病，如肺含鐵血黃素沉著癥或彌漫性肺泡損傷、肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture’s syndrome)等。

9.8 細胞分類以吸煙相關(guān)的巨噬細胞（塵細胞）為主，其他細胞計數(shù)正常或輕度異常，則提示吸煙相關(guān)的ILD，如脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RB-ILD)或肺朗格罕斯細胞組織細胞增多癥(PLCH)等。

9.9 檢出噬菌細胞及大量細菌，則提示細菌性炎癥，建議做細菌培養(yǎng)，鑒定致病菌。

9.10 檢出肺孢子菌，提示肺孢子菌肺炎。

9.11 檢出真菌及菌絲，提示真菌性肺部感染。若檢出莢膜組織胞漿菌，提示莢膜組織胞漿菌肺病。偶見真菌孢子報告時要慎重并予以說明。檢出包涵體、合胞體，提示病毒感染性肺病。

9.12 檢出寄生蟲，提示寄生蟲感染。

9.13 檢出大量無定形碎片顆粒，提示肺泡蛋白沉積癥。

9.14 檢出石棉小體，提示塵肺。

9.15 檢出吞噬透明折光性強的碎玻璃樣金屬顆粒巨噬細胞（塵細胞），則提示硬金屬肺病。

9.16 在支氣管膽管瘺患者的BALF 中，可檢出膽紅素結(jié)晶。

9.17 檢出癌細胞，則提示原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移性肺癌。

9.18 檢出造血淋巴組織系統(tǒng)原始細胞或淋巴瘤細胞，則提示白血病、淋巴瘤。