以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)

馮定香

隨著醫(yī)學(xué)從生物-醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，以人為本的健康服務(wù)(personcentered care,PCC)已經(jīng)不僅是一個理念，而是成為全科醫(yī)療的基本特征，并滲透到各個學(xué)科的實踐，在全球蓬勃發(fā)展并成為共識。該服務(wù)的應(yīng)用一方面對患者滿意度和忠誠度產(chǎn)生了積極影響，同時也提高了臨床效果和醫(yī)療人員滿意度，各國即將把以人為本的健康服務(wù)融入醫(yī)療服務(wù)的日常實踐。相關(guān)國際組織如國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）和世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)了其在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性。世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織盡管也要求各國衛(wèi)生系統(tǒng)將國內(nèi)生產(chǎn)總值的9%用于健康服務(wù)，但對過去以生物-醫(yī)學(xué)模式為主的衛(wèi)生系統(tǒng)是否真正滿足人們需求的了解很少。為了研究以人為本健康服務(wù)的影響，該組織在2019年發(fā)起了一項新研究，收集對患者重要的數(shù)據(jù)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化國際監(jiān)測。有期刊報告了各國采用PCC原則進(jìn)而建立健康的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)展。

研究數(shù)據(jù)顯示，聽力技術(shù)的進(jìn)步并沒有使患者的康復(fù)效果得到顯著改善，因此，世界各地健康組織及專業(yè)聽力學(xué)會、患者協(xié)會都在向以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)(PCC)積極轉(zhuǎn)變，從強調(diào)技術(shù)轉(zhuǎn)向以患者為中心的平衡方法。2020年3月美國發(fā)布助聽器驗配管理(hearing aid fitting management,HAFM)指南ISO 21388成為PCC聽力服務(wù)的新標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)以人為本的服務(wù)原則和有效信息共享的實施戰(zhàn)略。有期刊將聽力損失作為社會問題討論，強調(diào)聽力服務(wù)提供者必須以患者為中心，對患者日常生活和社會交流進(jìn)行深入了解。美國退伍軍人事務(wù)部的聽力學(xué)家在助聽器驗配中使用Ida研究所的PCC激勵工具并進(jìn)行了使用結(jié)果調(diào)查，結(jié)果顯示激勵工具可幫助驗配師定期評估患者使用助聽器的積極性和需求，提高了驗配效果并節(jié)省了后期隨訪時間；同時激勵工具可幫助患者更多地參與康復(fù)決策過程，降低焦慮水平，增加自我效能[1]。

1 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的定義

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式中，患者是一個身心統(tǒng)一的整體，要了解患者的生理病理過程，還要了解其心理過程。完整的社會背景會對患者健康產(chǎn)生影響。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，以人為本服務(wù)的基本是進(jìn)入患者的世界并了解其個性。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)師不是旁觀者和指揮者，而是作為與患者處于平等地位的醫(yī)患互動的一部分發(fā)揮作用，共同維護(hù)患者的整體健康，提高其生命質(zhì)量。因此，以人為本的健康服務(wù)是指患者個人的價值觀和喜好得到尊重，將用于指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的各方面，并融入患者的健康管理和人生目標(biāo)。以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)具有以下特征：確保醫(yī)患在管理聽力損失方面是平等積極的合作關(guān)系；圍繞患者個體設(shè)計，注重并尊重患者的個人喜好，融入家庭和其他溝通交流對象，共同進(jìn)行聽力康復(fù)決策和目標(biāo)設(shè)定；注重患者的需要，考慮其價值觀、愿望、生活環(huán)境等[2]。

2 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的核心要素

以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)具備以下6個核心要素：①同理心：也稱換位思考，即感知他人情緒的能力，指專業(yè)人員設(shè)身處地感受患者所想或所感受的能力。②積極主動的聆聽：專業(yè)人員專注傾聽并積極反饋患者，從而增進(jìn)醫(yī)患相互理解，同時關(guān)注患者心理、社交和情感狀態(tài)。③開放式、反思性溝通：當(dāng)患者提出問題時，開放式溝通幫助專業(yè)人員在回答問題時避免固化回應(yīng)的內(nèi)容，允許患者在接受信息時擁有更多的自由選擇權(quán)，同時專業(yè)人員會根據(jù)患者的反饋，調(diào)整治療方案，使建議更適合患者的情況。④共同目標(biāo)設(shè)定和決策：患者在醫(yī)療康復(fù)方面面臨決策選擇時，可以綜合比較可用的所有治療康復(fù)方案，并積極參與和醫(yī)療康復(fù)專業(yè)人員共同決策。⑤讓家人和朋友更有意義地參與康復(fù)過程：家人和朋友在治療康復(fù)中的參與是實踐PCC的基礎(chǔ)之一。世界衛(wèi)生組織在《國際功能，殘疾和健康分類》（ICF）框架中認(rèn)可這一點，并提到“第三方殘疾”的概念。第三方殘疾是指家庭成員因其重要家庭成員的健康狀況而致殘。因此，將家人、朋友和其他溝通交流對象納入聽力康復(fù)過程，能夠激勵患者的求醫(yī)行為并最終成功康復(fù)。⑥了解患者個人喜好和需求：相對于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，這是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式典型的新內(nèi)容?；陂_放式、反思性的溝通，專業(yè)人員需要找出患者最關(guān)心的問題，了解其價值觀、想法、關(guān)注點、期望值、聽損對其生活的影響及情緒心理狀態(tài)。

3 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的益處

在生物醫(yī)學(xué)模式中，臨床專業(yè)人員與患者的關(guān)系通常是生物醫(yī)學(xué)式的，關(guān)注點更偏向技術(shù)層面，專業(yè)人員的注意力完全放在搜尋證據(jù)，對于患者心理和社會方面的問題、生命的質(zhì)量不予評價，忽視了患者的需求。由于患者是被動地接受醫(yī)生的檢查和處理，而醫(yī)生關(guān)注的重點在于疾病的病理生理變化，而對患者個人感受比較淡漠，所以醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性低。醫(yī)生過度強調(diào)疾病的癥狀、體征以及實驗室檢查的意義，忽略了患者的人格、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會的支持因素，導(dǎo)致醫(yī)療措施和療效不理想。從以人為本服務(wù)的定義和核心元素中看到，在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式中PCC可以避免以上問題,在當(dāng)今的醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域，專業(yè)人員應(yīng)該以這種方式提供服務(wù)。以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)包含以下益處[3，4]。

3.1 患者方面的益處

患者享用專業(yè)人員為其量身定做的服務(wù)，具有更好的治療和康復(fù)效果，更高的滿意度；可獲得更好的社會心理健康和生活質(zhì)量；活動限制減少，參與限制減少；行為變化積極，兒童患者轉(zhuǎn)向更好的行為；自我效能提高并有更好的依從性。

3.2 患者家庭方面的益處

患者家庭成員的焦慮和抑郁減少；生活質(zhì)量和社會心理幸福感提高；家屬對健康知識、疾病應(yīng)對技能、健康的態(tài)度和信心增強；照顧者的負(fù)擔(dān)降低。

3.3 臨床專業(yè)人員方面的益處

患者更好的療效讓專業(yè)人員有更高的工作滿意度及更高的患者滿意率，相對減少的診斷檢查需求節(jié)省了診療時間。

3.4 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的益處

更好的醫(yī)患溝通和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)讓醫(yī)療機構(gòu)獲得更好的消費者滿意度和體驗評級；同時獲得更高的服務(wù)效率；更高的員工保留率；醫(yī)療康復(fù)成本降低；不當(dāng)行為導(dǎo)致的索賠和不利影響減少。

4 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的實施

以人為本的服務(wù)是通過患者、家屬及所有醫(yī)療服務(wù)提供者之間的動態(tài)關(guān)系實現(xiàn)，這種互動向患者期待的方向為醫(yī)療康復(fù)決策提供信息，有效溝通是醫(yī)患互動時具體實現(xiàn)PCC的工具，PCC的核心元素可以在溝通咨詢中呈現(xiàn)。與PCC核心元素相對應(yīng)的PCC溝通方式術(shù)語，例如：信息收集對應(yīng)尊重患者價值觀、偏好和需求；信息提供對應(yīng)促進(jìn)患者自我效能，重視患者情緒反應(yīng)對應(yīng)同理心；關(guān)系建立對應(yīng)共享決策治療等，以上是實施PCC的關(guān)鍵溝通過程[5]。世界各地的聽力學(xué)家通常更偏向PCC的醫(yī)患互動和溝通方式[6～9]。

受傳統(tǒng)模式的影響，目前大部分醫(yī)療專業(yè)人員與患者溝通時都帶有生物醫(yī)學(xué)式傾向。Greness等[10]分析了聽力學(xué)家在典型就診中的醫(yī)患互動交流方式，通過病史問診環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)，聽力學(xué)家傾向于控制問診進(jìn)程并主導(dǎo)談話，提出的問題中有97%是閉合式問題，關(guān)注技術(shù)性診斷，而對患者的情緒關(guān)注有限，患者的說話或提問平均在21.3秒后被聽力學(xué)家打斷，提供咨詢時62%的時間都是單向的。通過研究診斷和康復(fù)咨詢過程后發(fā)現(xiàn)，聽力學(xué)家用平均29分鐘對患者進(jìn)行診斷和康復(fù)咨詢；和患者的談話量明顯不對稱，聽力學(xué)家使用83%的時間進(jìn)行助聽器推薦，很少提供其他選擇；患者和家屬很少參與診斷康復(fù)管理規(guī)劃的討論，沒有共享決策；聽力學(xué)家沒有利用時間建立醫(yī)患關(guān)系，患者的社會心理問題很少得到關(guān)注；雖然大部分咨詢時間用于介紹助聽器技術(shù)，而只有56%的患者選擇驗配助聽器；當(dāng)聽力學(xué)家在診斷和康復(fù)咨詢過程中給與患者更多時間時，患者會通過提出更多問題和要求更多信息積極參與康復(fù)過程，并對進(jìn)程有較多掌控。在聽力學(xué)實踐中也存在其他因素妨礙聽力康復(fù)專業(yè)人員實施PCC，他們需要進(jìn)行技術(shù)性的專業(yè)聽力學(xué)評估檢查。大學(xué)講師也認(rèn)為他們在聽力學(xué)教學(xué)中更強調(diào)教授和評估學(xué)生的技術(shù)能力，而沒有把重點放在以人為中心的醫(yī)患互動；學(xué)生認(rèn)為他們更注重類似于聽力測試的技術(shù)訓(xùn)練，但在與患者溝通時往往感覺準(zhǔn)備不足。雖然評估技能很重要，但聽力學(xué)實踐僅憑優(yōu)秀的臨床操作技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[11～13]。因此，培養(yǎng)以人為中心的溝通技巧，與患者建立醫(yī)患關(guān)系非常重要。

通過實踐筆者發(fā)現(xiàn)，PCC的溝通咨詢技巧是一種可以學(xué)習(xí)和培養(yǎng)的技能。接受過以人為本溝通培訓(xùn)的醫(yī)生比沒有接受過培訓(xùn)的醫(yī)生能夠更好地識別和處理患者的情緒，實踐和一對一的反饋能夠幫助溝通技巧的主動學(xué)習(xí)[14～16]。因此，各種促進(jìn)PCC溝通和咨詢的資源和工具應(yīng)運而生。

5 推進(jìn)以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)

2015年，世界衛(wèi)生組織正式提出了以人為本的一體化健康服務(wù)全球發(fā)展戰(zhàn)略，各個國家和組織響應(yīng)該號召做出了行動。我國提出了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指明中國醫(yī)療應(yīng)當(dāng)向以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)模式推進(jìn)，建立醫(yī)患共同決策的診療環(huán)境。在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，《國際功能，殘疾和健康分類》（ICF）正是基于生物-心理-社會模式發(fā)展而來的系統(tǒng)性分類工具，它綜合分析患者身體、心理、社會和環(huán)境因素，由專家和患者共同制定，該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推動了我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能分類、康復(fù)評價和以人為本的康復(fù)干預(yù)模式。在聽力康復(fù)領(lǐng)域，一方面聽力障礙患者的心理社會因素受到越來越多的重視；另一方面聽力障礙患者和專業(yè)人員同時意識到康復(fù)過程中以人為本有效溝通的重要性和緊迫性，如何把以人為本的核心要素貫徹落實到日常服務(wù)中，成為推進(jìn)聽力康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵。

Ida研究所把貫徹以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)、提高聽力障礙者獲得聽力康復(fù)的能力作為使命，是聽力康復(fù)領(lǐng)域倡導(dǎo)和促進(jìn)以人為本服務(wù)的先驅(qū)和全球推動者，旨在幫助專業(yè)人員通過有效溝通提供以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)，幫助相關(guān)專業(yè)大學(xué)教授課程，患者參與服務(wù)。Ida研究所與臨床醫(yī)生、學(xué)者和聽力障礙者合作，把PCC的6大核心元素作為指導(dǎo)，共同開發(fā)各種工具和資源，以幫助社區(qū)人員獲得知識、技能，更好地幫助聽力障礙患者建立信心。這些工具和資源為聽力康復(fù)專業(yè)人員提供了PCC服務(wù)的構(gòu)架和指南，其原則和方法普遍適用于聽力學(xué)、語言病理學(xué)及醫(yī)療保健領(lǐng)域。研究所以各種方式向全球聽力康復(fù)專業(yè)人員、學(xué)者和聽障患者提供實用、可操作的PCC知識和技能。通過網(wǎng)站（https://idainstitute.com）和應(yīng)用程序等向全球提供免費的PCC工具學(xué)習(xí)和下載。

5.1 PCC工具和資源

網(wǎng)站的工具（Tools）部分有各種臨床工具以幫助聽力障礙患者管理日常生活，并幫助專業(yè)人員使用以人為本的理念提供聽力康復(fù)咨詢服務(wù)，更好地了解患者需求、鼓勵患者間的溝通，增強患者參與自身康復(fù)的能力并讓其參與康復(fù)過程，改善康復(fù)效果。目前已開發(fā)針對專業(yè)人員的成人咨詢工具、兒童咨詢工具、專業(yè)發(fā)展工具和學(xué)術(shù)資源等；針對成人、兒童和青少年聽損患者約36種工具。其中包含遠(yuǎn)程工具和民族志訪談視頻（ethnographic videos），它結(jié)合醫(yī)患間融入式觀察和定向訪談技術(shù)，通過視頻洞察聽力康復(fù)中各方人員的想法、行動和反應(yīng)，包括聽力康復(fù)專業(yè)人員、聽力障礙患者以及患者的溝通對象。

5.2 PPC在線學(xué)習(xí)

Ida學(xué)習(xí)館(Ida learning hall)是在線學(xué)習(xí)PPC的空間，包含一系列關(guān)于以人為本聽力康復(fù)服務(wù)的微課，讓學(xué)習(xí)者能夠獲得相關(guān)知識和技能，熟悉Ida工具和方法。每個課程圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)含有簡短的視頻、知識點講解和考試。課程內(nèi)容廣泛，包含以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)入門,患者參與和Ida激勵工具,管理日常生活中的聽力損失，耳鳴管理，遠(yuǎn)程聽力學(xué)與PCC等。

5.3 PCC學(xué)術(shù)和教育資源

以人為本聽力康復(fù)服務(wù)始于聽力學(xué)教育，Ida與大學(xué)和教育機構(gòu)合作，幫助聽力學(xué)畢業(yè)生把PCC作為行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)人員可以利用各種學(xué)術(shù)和教育資源，包括應(yīng)用于課堂和臨床的教學(xué)資源、自主學(xué)習(xí)內(nèi)容和大量的研究文獻(xiàn)。PCC教學(xué)資源包括溝通技巧訓(xùn)練課程,大學(xué)系列模塊課程，導(dǎo)師教學(xué)工具箱和PCC宣教內(nèi)容。PCC大學(xué)課程包括8個單元模塊，分別是聽力臨床實踐的框架，聽力師視角，病人視角，將以人為本的康復(fù)服務(wù)擴(kuò)展到家庭和兒童，遠(yuǎn)程聽力學(xué)，耳鳴及其管理簡介，在臨床實踐中應(yīng)用PCC和PCC學(xué)習(xí)周期。

縱觀聽力學(xué)和聽力康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展，技術(shù)進(jìn)步、遠(yuǎn)程醫(yī)療、以人為本的服務(wù)是重要趨勢。每個層面的技術(shù)進(jìn)步都會改變行業(yè)，目前正處于把技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖祻?fù)效果的轉(zhuǎn)型中。以人為本的聽力康復(fù)可以指導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，以確保聽力障礙患者的需求和想法。因此，技術(shù)必須與PCC相結(jié)合。遠(yuǎn)程醫(yī)療將改變聽力康復(fù)專業(yè)人員的角色，借助許多自動化流程的技術(shù)，專業(yè)人員可以更多地專注于溝通、咨詢和完善整體健康，進(jìn)而將以人為本的遠(yuǎn)程醫(yī)療納入聽力服務(wù)實踐。隨著聽力障礙患者人口的激增，醫(yī)療和聽力康復(fù)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，有效的聽力康復(fù)服務(wù)對于社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要。PCC可以帶來更好的效果和更低的成本。通過大力推動以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)，相信未來會實現(xiàn)聽力康復(fù)服務(wù)的根本轉(zhuǎn)變。