維持性血液透析病人容量管理的研究進(jìn)展

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療終末期腎臟疾病的主要方法。國內(nèi)外研究顯示，80%以上的終末期腎臟疾病病人選擇血液透析治療[1-2]。透析的主要目的是清除病人體內(nèi)多余的水分，然而維持性血液透析病人大多存在體液潴留。據(jù)報(bào)道，有30%～37%病人存在水潴留。液體容量超負(fù)荷過重與難以糾正的透析并發(fā)癥密切相關(guān)，是病人死亡的一個主要因素[3]。因此，對于維持性血液透析病人做好容量管理至關(guān)重要。本研究從容量現(xiàn)狀、影響因素、容量評估方法以及容量管理干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為臨床血液透析病人的容量管理提供參考。

1 容量管理研究現(xiàn)狀

維持性血液透析病人容量管理是指慢性腎衰竭病人在血液透析期間，通過自身監(jiān)測容量負(fù)荷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并及時(shí)處理的一種自我管理方法[4]。維持性血液透析病人容量管理作為自我管理的重要內(nèi)容之一，影響著病人的預(yù)后。英國腎臟登記處對5 864例血液透析病人進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，20.5%的病人住院治療是因?yàn)槿萘砍?fù)荷[5]。國內(nèi)有研究報(bào)道顯示：容量負(fù)荷狀態(tài)與心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，容量超負(fù)荷增加了維持性血液透析病人的住院時(shí)間、再住院率、急診就診率，也是其死亡的危險(xiǎn)因素[6-7]。限鹽、限水是目前透析病人容量管理最重要的內(nèi)容，但現(xiàn)有結(jié)果顯示并不樂觀。有研究顯示，美國有68.1%的血液透析病人對飲食不依從，德國有81.6%的病人對飲食不依從[8]。劉貞等[9]研究顯示，血液透析病人液體攝入量控制不佳比例可達(dá)53%，這與石彬等[7]通過容量管理行為量表測評顯示維持性血液透析容量管理行為呈中等偏下水平的研究結(jié)果十分相近?？傊瑖鴥?nèi)外容量管理均處于不佳狀態(tài)，如何做好維持性血液透析病人容量管理是目前血液透析領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對容量管理領(lǐng)域的知識學(xué)習(xí)效果。

2 容量管理影響因素

2.1 文化程度

有研究表明，文化程度高的病人容量管理水平相對較高，相較于文化程度較低的病人而言，文化程度高的病人控水依從性好，容量管理行為水平較高[10-11]，這可能與文化程度高的病人更希望從各種途徑學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，且其接收信息的能力和效率相對較高。而文化程度較高的病人日常生活習(xí)慣也影響其容量管理行為，如文化程度較高的病人在生活中更關(guān)注食物中的營養(yǎng)成分標(biāo)識，能夠更加嚴(yán)格地執(zhí)行低鹽飲食，因此，其發(fā)生容量超負(fù)荷的可能性較低。而文化程度相對低的病人可能存在對疾病嚴(yán)重度及不良飲食習(xí)慣危害度認(rèn)識不足，自我控制能力差導(dǎo)致容量管理行為不佳。因此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的文化程度和生活習(xí)性，實(shí)行個性化宣教，提高病人的容量管理水平。

2.2 疾病相關(guān)知識

鄒小燕等[12]對21例血液透析病人進(jìn)行質(zhì)性研究，大多數(shù)病人認(rèn)為知識缺乏是影響液體攝入的關(guān)鍵因素。病人對腎臟基本知識、營養(yǎng)、飲水量測量、食物成分、液體控制目標(biāo)等知識掌握情況影響其進(jìn)行自身的液體管理。而楊曉莉等[10]的研究結(jié)果也顯示，目標(biāo)體重和液體攝入知識可以幫助病人改善透析期間體重的增長。因此，為加強(qiáng)血液透析病人容量管理相關(guān)知識的教育，醫(yī)護(hù)人員可采用多種形式的教育方式，促使病人更加準(zhǔn)確全面地掌握液體控制及容量管理的相關(guān)知識，提高容量管理的工作效率。

2.3 營養(yǎng)狀況

有研究表明，維持性血液透析病人營養(yǎng)狀況與容量負(fù)荷相關(guān)。李洋等[13]將120例尿毒癥行維持性血液透析病人分為正常組和容量超負(fù)荷組，采用改良的主觀整體綜合評價(jià)法評分量表評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況，結(jié)果隨著容量負(fù)荷增加，營養(yǎng)狀況更差。程靈紅等[14]對196例維持性血液透析病人的容量超負(fù)荷的相關(guān)因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，低脂肪組織指數(shù)是維持性血液透析病人容量超負(fù)荷的獨(dú)立影響因素。由此可見，營養(yǎng)狀態(tài)與維持性血液透析病人的容量超負(fù)荷狀態(tài)密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)工作者在病人的容量管理過程中，在關(guān)注病人的水鹽情況的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)關(guān)注病人的營養(yǎng)狀況。

2.4 社會支持

多項(xiàng)研究表明，社會支持對維持性血液透析病人容量控制具有積極作用。田青等[15]對北京市4所三級甲等醫(yī)院的253例血液透析病人進(jìn)行的1項(xiàng)調(diào)查研究顯示，婚姻狀況影響病人的健康素養(yǎng)。鄒小燕等[12]的1項(xiàng)質(zhì)性研究也顯示，家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的支持可以幫助病人控制水分?jǐn)z入。與楊曉莉等[10]的研究結(jié)果一致：病人與家人同住可以改善其透析期間體重增長情況。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵病人家屬參與病人容量管理，通過教會病人及其家屬控鹽、控水等的相關(guān)知識，促使家屬參與病人的疾病及日常管理。

2.5 其他

除上述影響因素外，病人性別、疾病因素也是影響維持性血液透析病人容量管理的因素。程靈紅等[14]的研究結(jié)果顯示，高收縮壓、心血管疾病、糖尿病是容量超負(fù)荷的獨(dú)立相關(guān)性因素，而男性也是病人容量超負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，醫(yī)療費(fèi)用、透析齡等也影響著病人的容量管理[11]。因此，在病人容量管理干預(yù)上，醫(yī)護(hù)人員要綜合、全面地評估，針對病人的具體情況采取個性化干預(yù)措施。

3 容量評估方法

血液透析病人容量管理不佳可能造成病人高血壓、心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生，并提高死亡率，因此，護(hù)理人員對血液透析病人容量狀況的正確評估十分關(guān)鍵。臨床上常將病人的癥狀、體質(zhì)量、體格檢查作為評估病人容量負(fù)荷的依據(jù)，但這種方法不夠客觀、準(zhǔn)確。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，容量評估的方法和設(shè)備也逐漸更新。

3.1 超聲評估法

超聲評估法包括中心靜脈壓測定、左心室舒張末期容積測定、下腔靜脈直徑測定。中心靜脈壓表示心臟對周圍回心血量的容納能力，能夠直接反映外周血容量及心臟回納全身血液的功能狀況，從而判斷病人血容量、心功能和血管張力。但由于中心靜脈壓測量為有創(chuàng)侵入操作，容易受到胸腔內(nèi)壓、心臟功能、導(dǎo)管位置等因素影響，臨床應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性。有研究表明，左心室舒張末期容積可以幫助判斷水鈉潴留及左心室前負(fù)荷情況，尿毒癥病人透析前左心室舒張末期容積高于正常對照組，透析后左心室舒張末期容積明顯下降[16]。但左心室舒張末期容積檢測必須在透析前進(jìn)行，不能夠?qū)S持性血液透析病人進(jìn)行動態(tài)性容量負(fù)荷評價(jià)。下腔靜脈直徑主要反映病人的血管內(nèi)容積，其測量值與右心房壓力和血容量直接相關(guān)，能夠反映機(jī)體的容量狀況。但下腔靜脈直徑的測評值受血管充盈度、嚴(yán)重心肺疾病、血管靜水壓、膠體滲透壓及毛細(xì)血管通透性異常等因素影響，不能完全反映血容量。因此，不同的超聲評估方法都具有一定的局限性。

3.2 血清N端腦鈉肽

血清N端腦鈉肽(NT-proBNP)水平能夠直接反映血液透析病人血容量變化情況。血清N端腦鈉肽水平可以用來評估血液透析病人心臟負(fù)荷狀況，血清N端腦鈉肽分泌量與病人的容量負(fù)荷呈同向改變。隨著病人血壓水平的提升，血清N端腦鈉肽有明顯升高[17]。血清N端腦鈉肽檢測結(jié)果能夠反映病人血壓及血容量變化，從而確保透析的有效性，并提高透析病人生活質(zhì)量。但是，血清N端腦鈉肽升高從機(jī)制上分為“干性”和“濕性”2種，“濕性”血清N端腦鈉肽升高是由于病人容量負(fù)荷增加導(dǎo)致。血清N端腦鈉肽檢查可受到病人的年齡、性別、體質(zhì)量、腎功能和體質(zhì)指數(shù)的影響[18]，存在一定局限性。

3.3 人體成分監(jiān)測儀

人體成分監(jiān)測儀(BCM)是一種基于多頻整體踝腕生物電阻抗法的人體成分分析儀。人體成分監(jiān)測儀主要采用生物電阻抗和生理組織模型技術(shù)，能夠量化地評估血液透析病人的容量狀況。有研究表明，人體成分監(jiān)測儀可用于病人容量監(jiān)測，改善病人預(yù)后，提升病人生活質(zhì)量[19-20]。國內(nèi)龐慧華等[21]的1項(xiàng)橫斷面研究顯示，人體成分分析儀可以準(zhǔn)確評估病人的容量狀況。但由于機(jī)器測量的成本和費(fèi)用較高，目前該技術(shù)的開展并不普遍，有待進(jìn)一步推廣。

3.4 體重

體重是評價(jià)容量管理的主觀指標(biāo)，因其簡便、易操作性，是目前臨床最常用、最直觀的評估方法。臨床常用體重增長率來評估病人的容量負(fù)荷狀況。透析間期體重增長率=透析間期體重增加值/目標(biāo)體重×100%。透析間期體重增長率≥5%即判斷該病人存在容量超負(fù)荷[22]。

3.5 容量管理行為量表

基于目前國內(nèi)尚無針對維持性血液透析病人容量管理行為水平的研究工具。董麗等[23]研制了維持性血液透析容量管理行為量表。該量表包含飲食管理、透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥監(jiān)測2個維度，共9個條目，具有良好的信效度，為評估病人自我容量管理能力，避免容量負(fù)荷超重的發(fā)生，減少心血管并發(fā)癥打下基礎(chǔ)。

4 容量管理干預(yù)措施

4.1 行為分階段理論模式

美國心理學(xué)專家Prochaska提出行為分階段轉(zhuǎn)變理論是一種綜合性行為干預(yù)[24]。該理論關(guān)注人的行為變化過程及需求，通過對不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行針對性干預(yù)，來改變病人的不健康行為或生活方式。童赟等[25]的研究按照行為分階段理論的5個階段，對30例病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示病人液體攝入依從性、體重增長率、透析前血壓達(dá)標(biāo)率等都顯著提升。張杰[26]的研究結(jié)果也顯示，干預(yù)組病人總液體清除率下降，血液、水腫狀況及營養(yǎng)狀況改善。由此可見行為分階段理論在血液透析病人的容量管理中起到有效作用。

4.2 團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)

團(tuán)體動力學(xué)是美國心理學(xué)者勒溫提出的一種研究小組氣氛、團(tuán)隊(duì)成員之間關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格等對群體生活群體發(fā)展的影響研究[27]。醫(yī)務(wù)人員可通過增加活潑有趣的討論、游戲等活動方式，增強(qiáng)團(tuán)體成員相互學(xué)習(xí)的氛圍，從而引導(dǎo)團(tuán)體成員觀察、學(xué)習(xí)他人，促進(jìn)病人進(jìn)一步探討、認(rèn)識和接納自我，促進(jìn)良好生活方式的形成和發(fā)展[28]。有研究表明，團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)方案擴(kuò)大了病人的社交圈，并為病人搭建了相互交流、學(xué)習(xí)的平臺，促進(jìn)了病人容量管理行為的產(chǎn)生[29]。張琳等[30]研究表明，對病人進(jìn)行為期8周的團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)后，干預(yù)組病人的體重增長明顯低于對照組病人。由此可見，團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)對病人容量管理有積極作用，有較好的臨床實(shí)用性。

4.3 運(yùn)動療法

有學(xué)者在腹膜透析病人人群中開展了相關(guān)研究，結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動聯(lián)合飲食干預(yù)能有效控制腹膜透析病人的容量負(fù)荷狀態(tài)，對改善其水腫，減輕負(fù)荷有一定的治療意義[31]。Moraes等[32]通過彈力帶在血液透析前2 h進(jìn)行為期6個月抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明，抗阻訓(xùn)練能有效減輕炎癥并消耗蛋白質(zhì)、能量，并改善病人的人體成分。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極鼓勵透析病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，借助步行、太極拳等有氧運(yùn)動或抗阻運(yùn)動，促進(jìn)病人進(jìn)行有效的容量管理。

4.4 動機(jī)性訪談

動機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)是以病人為中心的行為改變咨詢方式，其目的在于轉(zhuǎn)變病人的動機(jī)，促進(jìn)其健康[33]。繆小云等[34]對64例維持性血液透析病人進(jìn)行6個月動機(jī)性訪談干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組病人容量控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，表明動機(jī)性訪談能有效提高血液透析病人的容量控制達(dá)標(biāo)率。

4.5 其他

有研究表明，護(hù)理人員借助親屬督導(dǎo)、回授法飲食管理、激勵機(jī)制等方法對病人進(jìn)行干預(yù)，病人的容量管理效果較好[35-37]。

5 小結(jié)

容量管理是維持性血液透析病人自我管理的重要內(nèi)容，對病人預(yù)后及生活質(zhì)量具有一定影響。維持性血液透析病人的容量管理是腎臟界學(xué)者們共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。目前容量管理相關(guān)的護(hù)理干預(yù)主要集中在對病人水鹽攝入的控制方面。在提高病人水鹽控制依從性的護(hù)理措施中，主要的干預(yù)手段為健康教育和心理指導(dǎo)，缺乏針對容量管理的多因素、多維度綜合干預(yù)。建議在今后的容量管理工作中，護(hù)理人員可從多角度切入，增加不同學(xué)科間的交流，以加強(qiáng)對維持性血液透析病人容量管理的干預(yù)效果。臨床中可針對病人的體質(zhì)和疾病進(jìn)展為其制定個體化容量管理方案。護(hù)理人員對病人進(jìn)行飲食、水鹽控制時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加病人的運(yùn)動療法和心理護(hù)理方面的干預(yù)。在維持性血液透析病人的并發(fā)癥監(jiān)測上，護(hù)士應(yīng)為病人樹立正確的容量管理觀念，并使病人明確容量管理并非單純的水鹽控制，而是一種綜合的容量負(fù)荷管理方案。維持性血液透析病人的容量管理是一個復(fù)雜而又漫長的過程，護(hù)理人員應(yīng)積極引導(dǎo)病人行為，促使病人獲得來自醫(yī)務(wù)人員、家庭及社會的多方面支持，以提高病人容量管理的質(zhì)量及效果。護(hù)理干預(yù)應(yīng)做到專業(yè)化和個性化的平衡，在保障干預(yù)措施有效實(shí)施的同時(shí)，針對病人情況制定個性化的容量管理干預(yù)，以期做到生理與心理、醫(yī)院與居家的聯(lián)合干預(yù)，提高病人容量管理水平，從而保障病人的生活質(zhì)量。