目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對大面積燒傷患者術(shù)后肺功能及氧平衡的影響

王曌華 張 永 裴敬仲

作者單位： 453000 河南 新鄉(xiāng)， 新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院燒傷科

大面積燒傷可引發(fā)體液大量丟失、 炎癥因子大量釋放、 組織細胞破壞及水腫、 內(nèi)環(huán)境紊亂等一系列病理生理變化， 其中休克期的體液大量丟失、 組織細胞嚴(yán)重破壞可導(dǎo)致血容量驟減而引發(fā)組織灌注不足及氧供降低， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭甚至死亡［1］。 臨床研究證實， 早期給予患者液體治療可提高平均動脈壓 （mean arterial pressure，MAP） 及每搏量（stroke volume， SV）， 維持有效循環(huán)血量， 但由于心肌水腫可導(dǎo)致心肌收縮力降低， 一旦輸注液體過量即可增加心室前負荷及每搏量， 加重心肌缺氧， 進一步影響心肌收縮功能， 造成不可逆的心功能損害［2］； 另外， 過量的液體輸注還可引發(fā)肺部淤血或水腫， 影響肺功能［3］， 故科學(xué)合理的液體治療至關(guān)重要。 筆者為改善大面積燒傷患者的液體治療效果， 鑒于近年來目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在外科手術(shù)患者的治療中取得了一定的臨床療效［4］， 于本研究中將其應(yīng)用于大面積燒傷患者的切痂手術(shù)治療中， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2019 年3 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的100 例大面積燒傷患者作為研究對象， 并按照不同干預(yù)方法將其分為試驗組和對照組， 每組50 例。 兩組患者性別、 年齡、 體重指數(shù)等一般資料對比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合大面積燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并行切痂手術(shù)治療； 年齡大于18 歲； 無其他復(fù)合傷；對本研究知情同意。 排出標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)后繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征； 治療7 d 內(nèi)死亡； 合并有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙； 合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 液體治療

對照組： 患者于局部麻醉滿意后行右頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺置管， 連接FloTrac／Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)， 動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、 MAP、 每搏變異度（stroke volume variation，SVV）、 SV 等指標(biāo)； 根據(jù)輸液總量＝補償性擴容量（5 mL／kg） ＋累計丟失量（按4-2-1 法則補充） ＋繼續(xù)損失量 （與失血量等量的6% 羥乙基淀粉130／0.4） ＋生理需要量（按4-2-1 法則補充） ＋額外補充量 （術(shù) 前2 mL· kg-1· h-1， 術(shù) 中5 mL·kg-1·h-1） 進行液體輸注， 維持MAP≥65 mmHg、 CVP≥6 cmH2O、 尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

試驗組： 在對照組常規(guī)補液的基礎(chǔ)上， 當(dāng)SVV ＞13%時增加2 mL／kg 的6% 羥乙基淀粉130／0.4，并于10 min 內(nèi)輸注完畢， 與此同時觀察SV 的變化情況， 若SV 增加10%以上， 則繼續(xù)增加2 mL／kg的6%羥乙基淀粉130／0.4， 直至SVV ＜13%后改為4 mL·kg-1·h-1維持輸注； 若SV 增加10%以下， 則輸注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 并于10 min 內(nèi)SV 增加10%以上時持續(xù)輸注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 10 min 內(nèi)SV 增加10%以下且MAP ≥65 mmHg 時改為6% 羥乙基淀粉130／0.4 4 mL·kg-1·h-1維持輸注。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄并對比兩組患者術(shù)后第1、 6、 12 小時的血管外肺水指數(shù)與全心舒張末期容積指數(shù)以及術(shù)后第6、 12、 24 小時的氧合指數(shù)與血乳酸變化情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)表示， 采用卡方檢驗； 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后， 兩組患者血管外肺水指數(shù)及氧合指數(shù)均逐漸升高（P均＜0.05）， 全心舒張末期容積指數(shù)無明顯變化（P均＞0.05）， 血乳酸水平逐漸降低（P均＜0.05）， 但術(shù)后第6、 12 小時試驗組患者血管外肺水指數(shù)均明顯低于對照組（P均＜0.05），全心舒張末期容積指數(shù)與對照組均無明顯差異（P均＞0.05）； 術(shù)后第12、 24 小時試驗組患者氧合指數(shù)均明顯高于對照組（P均＜0.05）， 血乳酸水平均明顯低于對照組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組患者治療情況對比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 兩組患者治療情況對比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

注： 與術(shù)后第1 小時對比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義； 與術(shù)后第6 小時對比， bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義； 與術(shù)后第12 小時對比， cP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note： Compared with that at 1 h，6 h and 12 h post-operation， there were statistically significant differences， aP ＜0.05， bP ＜0.05 and cP ＜0.05 respectively

組別Group例數(shù)Number of cases血管外肺水指數(shù)（mL／kg）Extravascular lung water index （mL／kg）全心舒張末期容積指數(shù)（mL／m2）Global end-diastolic volume index （mL／m2）1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value 1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value試驗組Experimental group 50 5.82 ±2.13 6.71 ±2.30a 7.21 ±2.04a 5.315 0.006 814 ±217 839 ±220 834 ±150 0.222 0.801對照組Control group 50 6.46 ±3.05 7.82 ±2.68a 8.31 ±2.75a 5.731 0.004 785 ±182 778 ±163 789 ±193 0.048 0.953 t 值t value 1.246 2.222 2.272 - - 0.724 1.575 1.302 - -P 值P value 0.227 0.029 0.025 - - 0.471 0.118 0.196 - -組別Group例數(shù)Number of cases氧合指數(shù)（mmHg）Oxygenation index （mmHg）血乳酸（mmol／L）Blood lactic acid （mmol／L）6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value 6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value試驗組Experimental group 50 298 ±81 380 ±76b 395 ±48b 27.932 0.000 4.49 ±1.37 2.62 ±0.49b 1.58 ±0.13bc 152.849 0.000對照組Control group 50 286 ±94 315 ±92b 346 ±72b 6.006 0.003 4.53 ±1.40 3.13 ±0.68b 2.16 ±0.18bc 86.746 0.000 t 值t value 0.684 3.852 4.004 - - 0.144 4.303 18.471 - -P 值P value 0.196 0.000 0.000 - - 0.886 0.000 0.000 - -

4 討論

大面積燒傷患者休克期體液大量丟失、 組織細胞損傷及炎癥因子釋放可導(dǎo)致機體多器官水腫而引發(fā)多器官功能障礙綜合征， 進而危及患者生命。 臨床研究證實， 大面積燒傷患者早期予以科學(xué)合理的液體治療可明顯提高患者預(yù)后， 但臨床常用的以MAP、 CVP、 尿量為液體調(diào)節(jié)導(dǎo)向指標(biāo)進行的液體治療效果卻不盡如人意［4］。 近年來， 以SVV 及SV作為液體調(diào)節(jié)導(dǎo)向指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在多種外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期液體治療中取得了滿意的臨床療效［5-6］， 但在大面積燒傷患者手術(shù)中的應(yīng)用卻鮮見報道。 鑒于此， 筆者對應(yīng)用常規(guī)液體治療與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的大面積燒傷患者切痂術(shù)后的治療情況進行了對比分析。

相關(guān)研究顯示， 常規(guī)液體治療中常采用的MAP、 CVP 等指標(biāo)與患者的血容量變化并無明顯的線性相關(guān)性［7］。 而FloTrac／Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)可根據(jù)患者性別、 年齡、 身高、 體重等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析其心排血量（cardiac output， CO）、 心臟指數(shù)（cardiac index， CI）、 SV、 SVV 等指標(biāo)變化情況， 其中SV可隨胸腔內(nèi)壓力變化而變化， 間接反映容量負荷狀態(tài)［8］。 本研究以SVV ＜13%為導(dǎo)向標(biāo)識進行液體沖擊治療， 術(shù)后兩組患者血管外肺水指數(shù)及氧合指數(shù)均逐漸升高、 全心舒張末期容積指數(shù)無明顯變化、血乳酸水平逐漸降低， 但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者血管外肺水指數(shù)明顯低于常規(guī)液體治療組、 氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)液體治療組、 血乳酸水平明顯低于常規(guī)液體治療組。 研究顯示， 血管外肺水指數(shù)與肺功能呈顯著相關(guān)性［9］， 血管外肺水指數(shù)越高表示肺功能越低； 全心舒張末期容積指數(shù)可直接反映心臟前負荷； 氧合指數(shù)可直接反應(yīng)機體的氧合狀態(tài)； 血乳酸是機體糖代謝的中間產(chǎn)物， 在組織缺氧、 脫水等狀態(tài)下可迅速升高， 能夠反映機體的組織灌注水平。 本研究結(jié)果可見， 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效提高患者的肺功能， 但隨著術(shù)后時間的延長， 其作用效能逐漸減弱； 能夠更好地維持組織灌注水平，改善患者的缺血、 缺氧狀態(tài)， 且液體沖擊治療并未導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯增加而加大對肺組織的損傷。

綜上所述， 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效提高大面積燒傷患者切痂術(shù)后的肺功能， 改善患者的氧平衡狀態(tài)， 療效顯著， 臨床應(yīng)用價值較高。