醫(yī)保付費改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響研究

（泗水縣醫(yī)療保障局，山東 濟寧 273299）

在我國的醫(yī)療保障制度中，醫(yī)保支付是一項非常重要的內(nèi)容,它不僅關(guān)系到醫(yī)院的日常運營，而且也與人民群眾的切身利益息息相關(guān)。隨著近年來我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)保支付方式也出現(xiàn)相應(yīng)變化，醫(yī)?？傤~預(yù)算付費已成為當(dāng)前的主流支付方式，但這一制度在實際執(zhí)行的過程中暴露出一些問題，在一定程度上影響到醫(yī)院的經(jīng)濟運行，對其發(fā)展造成較大阻礙。本文對此進行討論，希望能夠為相關(guān)的工作提供一些有價值的參考意見。

一、醫(yī)保付費改革對公立醫(yī)院運營的影響

（一）醫(yī)保付費改革對醫(yī)院日常運營的影響

經(jīng)過較長時間的發(fā)展，我國的醫(yī)療體系建設(shè)已經(jīng)取得了明顯的成績，成為人民生命健康的重要保障，但不得不承認的是，目前我國的醫(yī)療體系仍存在一些問題，如補償性機制的落實。目前在醫(yī)院的日常運營經(jīng)費中，來自政府的財政撥款所占比例僅在10%左右，其余資金都來自醫(yī)院自身的日常經(jīng)營所得。在總額預(yù)算付費的醫(yī)保支付框架下，醫(yī)保管理機構(gòu)對作為醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的醫(yī)院所核定的總額預(yù)算控制指標(biāo)進行控制，限制了醫(yī)院在額定醫(yī)保費用方面的支出。由于一些原因，醫(yī)保管理機構(gòu)所核定的總額預(yù)算數(shù)額較低，這樣就不可避免地在醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算過程中出現(xiàn)一定虧損，而且很多公立醫(yī)院，特別是一些規(guī)模較大的醫(yī)院，經(jīng)常會出現(xiàn)因為超出醫(yī)保管理機構(gòu)預(yù)算總額而被拒絕支付醫(yī)保費用的情況。這些都對醫(yī)院的日常經(jīng)營收入造成影響，使得醫(yī)院面臨資金緊張的問題。

（二）醫(yī)保付費改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

目前很多公立醫(yī)院存在醫(yī)療資源利用程度不高甚至是浪費醫(yī)療資源的現(xiàn)象。隨著我國醫(yī)保覆蓋率的不斷提高，患者通過醫(yī)保進行的消費已成為醫(yī)院收入中的重要組成部分，醫(yī)保支付方式的變革勢必會對醫(yī)院的日常運作、財務(wù)管理等方面造成較大的影響。在醫(yī)?？傤~預(yù)算控制下，醫(yī)院的相關(guān)收入勢必會受到影響，這又進而影響到醫(yī)院的利潤，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)管理工作出現(xiàn)相應(yīng)的變化?？梢灶A(yù)見的是，由于收入受到影響，日后公立醫(yī)院在日常運營中必然會對運營成本（包括醫(yī)療服務(wù)的成本）進行控制，同時，目前的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象也將在這一過程中得到改變。

（三）醫(yī)保付費改革對醫(yī)院經(jīng)營理念與方式的影響

如前文所述，醫(yī)保總額預(yù)算控制的支付方式會影響醫(yī)院的收入，在這種情況下，醫(yī)院要想保持一定的利潤率，就必然會對現(xiàn)有的經(jīng)營模式進行調(diào)整，降低成本將成為未來公立醫(yī)院普遍奉行的經(jīng)營理念。

二、醫(yī)保付費方式改革中存在的問題

（一）費用支付制度不夠完善

按照相關(guān)規(guī)定，總額預(yù)算付費方式實施的同時，還可以采用按照項目、病種及次均費用的方式進行結(jié)算。按照管理系統(tǒng)的要求，預(yù)算金額是不能由醫(yī)院分配給具體科室的，但是醫(yī)院為了便于管理，往往在實際操作中將預(yù)算下放給各科室，由于人口老年化等具體的現(xiàn)實問題，如何確定各科室之間的預(yù)算分配比例就成了一個難以處理的問題。在實際運作過程中，由于預(yù)算分配與科室的實際需要不符，我們經(jīng)?？梢钥吹结t(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁的現(xiàn)象。

（二）總額測算的準(zhǔn)確性難以把握

在醫(yī)保預(yù)算總額的分配中，首先出現(xiàn)的一個問題就是醫(yī)保管理機構(gòu)如何分配醫(yī)保預(yù)算總額。由于一些原因，我國存在著醫(yī)院資源不均衡的問題，很多患者往往在有就診需求時優(yōu)先選擇大醫(yī)院，這樣大醫(yī)院與小醫(yī)院的預(yù)算數(shù)額分配就成了問題。此外，目前醫(yī)保管理機構(gòu)確定醫(yī)保預(yù)算總額的方法主要是參照往年數(shù)據(jù)，特別是上一年度的數(shù)據(jù)，但是這一數(shù)據(jù)在對未來預(yù)測方面具有的準(zhǔn)確性與可參照性是無法確定的。在現(xiàn)實中，有很多因素都會對患者的就醫(yī)選擇造成影響，如市政規(guī)劃方面的變化，因而，單純以往年的數(shù)據(jù)作為確定醫(yī)保預(yù)算總額的標(biāo)準(zhǔn)雖然簡單便捷，但是在實際工作中具有多高的可行性則是一個需要研究的問題。

（三）醫(yī)保收費項目更新不夠及時

在實際工作中，醫(yī)保目錄的更新具有一定的滯后性，很多新出現(xiàn)的技術(shù)和藥品都沒有及時地被納入醫(yī)保目錄中。這一方面加重了患者就醫(yī)時的負擔(dān)，另一方面也對公立醫(yī)院的競爭力造成負面影響，特別是一些?？乒⑨t(yī)院，這一點表現(xiàn)得尤為明顯。在醫(yī)保預(yù)算總額的支付體制下，這些項目沒有被納入目錄中，如何合理地使用預(yù)算總額成為醫(yī)生需要面對的問題。

三、醫(yī)保付費方式改革中存在問題的對策

（一）建立多元化的付費方式體系

雖然目前已經(jīng)出現(xiàn)了與總額預(yù)算付費并行的按照病種、項目等進行結(jié)算的付費方式，但是由于缺乏相應(yīng)的實施細則，各醫(yī)院在執(zhí)行過程中往往標(biāo)準(zhǔn)不一致，作為醫(yī)保定點的專科醫(yī)院的特殊需求沒有得到充分的考慮，因而，接下來應(yīng)考慮采用較為靈活的付費方式體系。具體來說，要充分考慮到患者自身疾病的特點和醫(yī)院的具體情況，對于一些較為特殊、暫時缺乏成熟的檢查及治療流程的疾病可以采用按照項目進行結(jié)算的付費方式；而對于一些病理清晰、診斷明確、治療措施也較為清晰的疾病則可以采用按照病種進行結(jié)算的方式，這樣不僅可以讓醫(yī)院的財務(wù)管理工作更為簡單有效，而且也可以有效地減輕患者在就診時所承擔(dān)的經(jīng)濟壓力。

（二）增強預(yù)算綜合指標(biāo)的科學(xué)性

總額預(yù)算的制定是醫(yī)?？傤~預(yù)算付費體制的核心內(nèi)容。在制定具體的預(yù)算指標(biāo)時，往年特別是上一年度的數(shù)據(jù)固然是一個很重要的參考因素，但卻不能將之作為唯一的參照標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)保管理部門還應(yīng)充分考慮到不同的醫(yī)療機構(gòu)的特點和實際情況，如有些醫(yī)院的某些科室在近期引進了新設(shè)備，相關(guān)的醫(yī)療能力較以往有了明顯的提升，這很可能會為這些醫(yī)療機構(gòu)帶來更多的就診需求，醫(yī)保管理部門在指定預(yù)算指標(biāo)時就應(yīng)相應(yīng)地對其給予一些傾斜。此外，一些相關(guān)的外部因素也應(yīng)納入考慮范圍，如有些市政方面的變化對某個醫(yī)療機構(gòu)周邊的交通狀況造成改變，這也會影響到前往該處就診的患者數(shù)量，凡此種種，都是醫(yī)保管理部門在指定預(yù)算指標(biāo)時應(yīng)該考慮的因素。從前文的討論中我們可以看出，目前很多與醫(yī)保相關(guān)的問題都是與預(yù)算指標(biāo)的分配不合理相關(guān)的，因而，有關(guān)部門在指定預(yù)算指標(biāo)時應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的各方面情況及相關(guān)的外部因素進行綜合考慮，同時再參照上一年度的數(shù)據(jù)及其歷史情況，進而做出科學(xué)的決策。

（三）及時更新醫(yī)保目錄

醫(yī)保目錄更新的及時與否，不僅關(guān)系到患者所承擔(dān)的費用多少及能享受到什么樣的醫(yī)療服務(wù)，也關(guān)系到作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院能否高效地使用醫(yī)保總額預(yù)算。因此，要結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況，定期對醫(yī)保目錄進行及時更新，將新出現(xiàn)的醫(yī)療項目和藥品等納入其中，這樣既可以保證醫(yī)?？傤~預(yù)算能夠被高效地使用，也能夠讓患者在獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時減輕他們所承受的經(jīng)濟壓力。此外，還應(yīng)加快醫(yī)療服務(wù)項目價格改革。如前文所述，在醫(yī)?？傤~預(yù)算付費的支付模式下，醫(yī)院的收入受到一定影響，這就要求醫(yī)院要在日常運營的過程中降低成本，以保證一定的利潤，如人力資源在醫(yī)療服務(wù)項目中的成本就應(yīng)予以控制。有效控制醫(yī)療服務(wù)的成本不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也可以改善醫(yī)院的收入狀況，從而為醫(yī)院的正常運營提供必要的保障。

四、結(jié)語

由于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)保支付方式的改革勢在必行。目前所實行的醫(yī)保總額預(yù)算的支付方式有效地降低了國家在這方面的財政支出，緩解了國家的財政壓力，同時也對醫(yī)院提出了一些新要求。事實上，沒有一項制度是自誕生之日起就完美無瑕的，對于這一醫(yī)保支付方式，我們應(yīng)根據(jù)它在實踐過程中所出現(xiàn)的問題，不斷對其進行調(diào)整。同時，要進一步總結(jié)和吸取經(jīng)驗，將一些成功的方法引入我國醫(yī)保支付改革工作中，使之能夠切實地滿足人民群眾的醫(yī)療需求。