醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用分析

廖威

（航天中心醫(yī)院，北京 海淀 100049 ）

近年來，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)保支付方式發(fā)生了較大的變化。特別是隨著近年來人們參保意識(shí)的增強(qiáng)，參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者逐漸成為醫(yī)院服務(wù)的主要對(duì)象。在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式中，醫(yī)院可以在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)中以服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元、病種、總額預(yù)算制及人頭等進(jìn)行結(jié)算。由于醫(yī)保結(jié)算方式較為復(fù)雜，特別是住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算具有較強(qiáng)的綜合性，這也對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了新的要求。在現(xiàn)行醫(yī)保管理方式下，有效地應(yīng)用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，可以有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi)情況的發(fā)生，更好地發(fā)揮出醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要作用。

一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的主要作用

我國的醫(yī)療改革不斷深入，使各地區(qū)均出現(xiàn)多種形式的醫(yī)療參保形式，有效提高患者的社會(huì)保障能力，同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)、方法具備多樣性、復(fù)雜性、多變性等特點(diǎn)。通過計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的應(yīng)用，使醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、分帳核算等工作效率顯著提高。在醫(yī)保部門對(duì)基金使用情況的管控過程中，必須對(duì)患者的住院時(shí)間、治療項(xiàng)目、使用藥物等信息進(jìn)行完整的統(tǒng)計(jì)才能保證結(jié)算金額的正確性，合理性，有效性；但由于其審核數(shù)據(jù)過于廣泛，常規(guī)性人工核算的工作量巨大，不但需要花費(fèi)大量時(shí)間，其審核準(zhǔn)確率也無法得到保障。另外，在患者住院期間出現(xiàn)、轉(zhuǎn)院、延遲出院等問題出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保部門則需要重新核算，其給醫(yī)保管理人員帶來巨大工作壓力。從而導(dǎo)致結(jié)算排隊(duì)、結(jié)算難、結(jié)算金額不準(zhǔn)確等問題出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常工作效率，同時(shí)也對(duì)醫(yī)患關(guān)系帶來嚴(yán)重的問題，嚴(yán)重影響醫(yī)保部門的管理工作。隨著醫(yī)療保障人群的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保部門面臨的問題越來越嚴(yán)峻，人工分賬、核算已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求。隨著社會(huì)科技的快速發(fā)展，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)得到廣泛應(yīng)用；依據(jù)以上問題，將計(jì)算機(jī)信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)保核算工作中，可以有效釋放人工核算工作強(qiáng)度，減輕醫(yī)院醫(yī)保部門的工作壓力，醫(yī)保部門依據(jù)患者的實(shí)際治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，有效滿足患者的實(shí)際需求，并且有效完善醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作效率，大幅度降低醫(yī)保工作人員的結(jié)算工作強(qiáng)度，進(jìn)而有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

二、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的創(chuàng)建

（一）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)中患者信息模塊內(nèi)容

為了提高醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作效率，并且使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)更加完善，患者的信息模塊內(nèi)容必須完整、詳細(xì)。依據(jù)地方性的醫(yī)保政策以及常規(guī)性工作流程，將患者的基礎(chǔ)信息內(nèi)容：患者姓名、性別、證件號(hào)、年齡、醫(yī)保編號(hào)、出生年月日、聯(lián)系方式、家庭住址、婚姻情況、直系親屬姓名以及聯(lián)系方式、患病情況、就診時(shí)間、治療項(xiàng)目、治療藥物等錄入到醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)。通過錄入患者的基礎(chǔ)信息，并保證患者信息的完整性、準(zhǔn)確性，可以有效提升醫(yī)保結(jié)算的工作效率，同時(shí)有效規(guī)避患者結(jié)算信息的錯(cuò)項(xiàng)、少項(xiàng)以及漏項(xiàng)問題，保證患者繳費(fèi)、結(jié)算的有效性、準(zhǔn)確性，進(jìn)而有效避免出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）費(fèi)用結(jié)算模塊的建立

在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)中，最重要的組成部位就是醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表與患者信息結(jié)合，可以明確患者的結(jié)算方式、結(jié)算頻率?？蓪⒒颊叩挠?jì)算方式分為病種結(jié)算、定額結(jié)算、年度住院次數(shù)結(jié)算等等。醫(yī)院通過醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算系統(tǒng)可以有效提取患者的治療信息，包含：藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、耗材費(fèi)用等等。在結(jié)算的過程中，系統(tǒng)也會(huì)直接調(diào)取患者的門診治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用等項(xiàng)目，并進(jìn)行分層結(jié)算?；颊呖梢噪S時(shí)進(jìn)行自助查詢，已達(dá)到共同監(jiān)督結(jié)算準(zhǔn)確性的作用。費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)有效實(shí)現(xiàn)了結(jié)算信息公開化、透明化，顯著改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院管理效率，增強(qiáng)醫(yī)院的公信力度，有效滿足醫(yī)院的發(fā)展需求。

（三）綜合管理模塊的建立

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)通過建立綜合管理模塊，在患者計(jì)算時(shí)對(duì)其個(gè)人信息、醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行有效整理和保存，在費(fèi)用結(jié)算時(shí)可以依據(jù)結(jié)算項(xiàng)目有效搜尋結(jié)算信息，并依據(jù)醫(yī)保部門的要求制定出合規(guī)的數(shù)據(jù)明細(xì)報(bào)表。例如：血液透析報(bào)表、定額結(jié)算報(bào)表等等，數(shù)據(jù)報(bào)表中的信息可以有效顯示患者的治療明細(xì)，并且滿足醫(yī)院的結(jié)算方式。為保證數(shù)據(jù)報(bào)表信息的準(zhǔn)確性，各科室利用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)中的綜合管理模塊有效完善醫(yī)療內(nèi)容，并以電子報(bào)表的形式顯現(xiàn)出來，有效降低醫(yī)保工作人員的工作壓力，同時(shí)有效確保醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表信息的準(zhǔn)確性和上報(bào)的及時(shí)性。

三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的特性

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)必須依據(jù)地方性醫(yī)保政策建立的系統(tǒng)操作管理軟件，結(jié)合患者的基礎(chǔ)信息進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)中設(shè)定關(guān)鍵詞的搜索功能，從而有效提高數(shù)據(jù)信息提取效率。另外，在系統(tǒng)中制定了費(fèi)用結(jié)算參數(shù)和數(shù)據(jù)維護(hù)指標(biāo)，有效保護(hù)結(jié)算信息的準(zhǔn)確性。由于系統(tǒng)設(shè)置的項(xiàng)目和操作方法融合人性化理念，所以在操作是更加簡便、穩(wěn)定、安全、準(zhǔn)確，進(jìn)而大幅度降低工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

結(jié)束語：

綜上所述，醫(yī)院通過使用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，有效實(shí)現(xiàn)智能化管理的目的，使醫(yī)保結(jié)算工作有效拜托人工核算的誤差問題，并在一定程度上降低財(cái)務(wù)工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)，也提高了數(shù)據(jù)核算的準(zhǔn)確性。