經(jīng)方在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用

袁煥欣

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)病率高，有致殘風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，本病與中醫(yī)血痹，不仁等疾病的記載相類似，本文通過對(duì)《傷寒雜病論》中治療本病的驗(yàn)方進(jìn)行討論總結(jié)，希望對(duì)臨床工作提供一定的幫助。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病，血痹，不仁，傷寒雜病論

【中圖分類號(hào)】R587.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-102-01

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），是微血管并發(fā)癥的多種機(jī)制參與了神經(jīng)病變的發(fā)生，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)小血管動(dòng)脈病變供血不足可能是單一神經(jīng)病變的主要原因。臨床特征是四肢遠(yuǎn)端的感覺障礙及營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肢體的麻木疼痛，皮溫減低，蟻行感，伴腹瀉，泌汗異常，肱二頭肌、膝腱反射減弱或消失，手套襪子樣感覺減弱為主，肌電圖顯示周圍感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，甚至肌力下降，肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)[1]，是導(dǎo)致糖尿病致殘致死率的主要原因之一。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“血痹”“麻木”“不仁”“脈痹”的范疇。麻木在《金匱要略》與《內(nèi)經(jīng)》中稱為不仁，《金匱要略》中言：邪在于絡(luò)，肌膚不仁;邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，即不識(shí)人。臨床表現(xiàn)為“痛、麻、木、涼”病機(jī)是消渴氣陰兩傷，瘀阻脈絡(luò)，陽(yáng)氣不能到達(dá)四末，推動(dòng)氣血無力，不能溫煦，濡養(yǎng)四肢，故發(fā)涼，病情進(jìn)展，脈絡(luò)組滯，皮色發(fā)白或發(fā)黑。治療上應(yīng)以活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰為要。

《金匱要略》中的黃芪桂枝五物湯為治療血痹的要方，《金匱要略》第六中言：血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！秲?nèi)經(jīng)》曰：精不足者，溫之以氣。形不足者，補(bǔ)之以味。君藥黃芪，補(bǔ)臟腑，通經(jīng)絡(luò)，浚三角之根，通營(yíng)衛(wèi)之氣，為經(jīng)絡(luò)補(bǔ)氣圣藥，桂枝，生姜配伍黃芪，共同振奮陽(yáng)氣，補(bǔ)血通瘀。 和白芍、大棗酸甘化陰，治療糖尿病氣陰兩傷的本證。黃芪通痹，用量可到30g，臨證使用時(shí)間可加入雞血藤，夜交藤以增強(qiáng)通絡(luò)，祛風(fēng)，療痹的功效。下肢動(dòng)脈斑塊明顯者，加莪術(shù)，海藻化痰活血通絡(luò)[2]。病案1，陳某，2型糖尿病病史10年，糖化血紅蛋白10.3%，平素口服美迪康 1粒tid，安達(dá)唐 1粒 qd治療，患者視物模糊，手腳麻木明顯，口干，多飲，予門診查：糖尿病周圍感覺閾值測(cè)量：患者淺感覺障礙，深感覺良好，舌紅脈澀，苔薄黃，予黃芪桂枝五物湯加減：處方如下：黃芪30g，芍藥12g，桂枝9g，生姜12g，天冬12g，麥冬12g，知母9g，天花粉12g，5劑后，患者手腳麻木減輕，復(fù)診后，原方再服5劑，手腳麻木顯著好轉(zhuǎn)。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”方由當(dāng)歸，桂枝，芍藥，甘草，細(xì)辛，大棗，通草組成。是治療血虛寒凝的首選方劑，本方具有擴(kuò)張末梢血管，改善微循環(huán)的功效。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血，桂枝溫通血脈共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，共為臣藥，通草溫通經(jīng)脈，大棗，甘草健脾養(yǎng)血甘草調(diào)和諸藥，當(dāng)歸四逆湯溫通經(jīng)脈，對(duì)于陽(yáng)虛寒凝的血痹效果顯著[3]，可顯著緩解患者肢體疼痛、麻木等糖尿病周圍神經(jīng)病變。病案2：患者李某，2型糖尿病3年，無明顯三多一少癥狀，常年四肢冰涼麻木，空腹血糖波動(dòng)在6-8mmol/l，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辯證為消渴病陰虛寒凝證，擬方當(dāng)歸四逆湯加減：具體方藥如下：當(dāng)歸12g，桂枝9g，芍藥9g，甘草6g，通草6g，大棗8枚，地黃20g，山萸肉9g，4劑后，患者訴手腳冰涼顯著好轉(zhuǎn)，原方再進(jìn)5劑。

桂枝加葛根湯：《素問.逆調(diào)論》曰：氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁不用，肉宜故也[4]，桂枝加葛根湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升筋舒津。可以應(yīng)用于治療DPN，桂枝通陽(yáng)止痛，為上肢病變的引經(jīng)藥，生姜助桂枝通經(jīng)絡(luò)，散寒邪，葛根疏通經(jīng)絡(luò)，益氣生津，同時(shí)可以治療糖尿病消渴本證，白芍，大棗酸甘化陰以滋營(yíng)陰。整方共奏滋陰通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效。 病案3：張某，發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，于我院行OGTT試驗(yàn)診為：2型糖尿病。刻下：口干，多飲，大便稀溏，指尖麻木明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，小便無沫。辨為：消渴病，氣陰虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和證。治以：桂枝加葛根湯加減：具體方藥如下：葛根12g，桂枝9g，生姜6g，甘草6g，天冬9g，麥冬9g，山藥10g，10劑?；颊叻?劑后自訴口干，多飲癥狀好轉(zhuǎn)，手指麻木減輕。囑患者繼續(xù)胰島素降糖治療。

桂枝新加湯記載于《傷寒論》太陽(yáng)病篇，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥各一兩人參三兩新加湯主之”DPN患者癥屬氣營(yíng)不足，營(yíng)衛(wèi)不和者癥見四肢麻木，疼痛，伴惡寒，發(fā)熱，汗出者，可予桂枝新加湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣和營(yíng)[5]。溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)經(jīng)脈，活血通絡(luò)，可以有效改善DPN患者的臨床癥狀，體征及感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)[6]。

烏梅丸主治病機(jī)是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)烏梅丸可以修復(fù)損傷的胰島細(xì)胞，提高肝糖原含量，加速葡萄糖原轉(zhuǎn)化為脂肪[7]，《內(nèi)經(jīng)》曰：肝脆則病消癉，DPN患者耗傷陰津，筋脈失于濡養(yǎng)，可見酸脹麻符合厥陰病病機(jī)，烏梅丸補(bǔ)以酸，助以焦苦，益用甘味之藥和之。組方包括酸甘斂陰藥物的烏梅，溫?zé)崴幬锔山?，?xì)辛，附子，蜀椒，人參，當(dāng)歸，桂枝，寒涼藥物：黃連，黃柏共同治療寒熱錯(cuò)雜的厥陰證侯。病案4：齊某，口干，多飲4年，2型糖尿病，腹瀉病史，受寒后加重，平素消骨善饑，手腳麻木，無間歇性跛行。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。辨為：寒熱錯(cuò)雜，氣血淤阻證。治以：烏梅丸加減：烏梅12g，細(xì)辛3g，干姜9g，黃連6g，當(dāng)歸9g，附子3g，蜀椒8g，桂枝6g，人參9g，黃柏12g，桃仁6g，紅花6g，患者服用6劑之后諸癥緩解。原方加當(dāng)歸6g，再進(jìn)6劑。

《傷寒雜病論》是我國(guó)最經(jīng)典的臨床內(nèi)科書籍，辯證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，對(duì)于現(xiàn)代糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者的患者，也有很好的指導(dǎo)作用，筆者通過在臨床上的使用，如果辯證準(zhǔn)確，也可以起到很好的治療作用。另外針灸，中醫(yī)推拿熏洗也可以起到一定的治療效果這里不再贅述。

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作者單位：

常州市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 ?213000