133例膝關(guān)節(jié)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

宰超 ，張玲莉 ，何方剛

（1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所，湖北 武漢 430071；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030）

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜、最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，相對于髖關(guān)節(jié)而言膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，而承受的身體力量卻成倍增加，并承受來自不同方向力的作用，極易損傷并影響日?；顒?。膝關(guān)節(jié)損傷在交通事故致殘程度鑒定中常見，但由于法醫(yī)對膝關(guān)節(jié)功能喪失程度的評價方法不一致，導(dǎo)致同一案例可能出現(xiàn)不同的鑒定意見。為此，本研究收集133例膝關(guān)節(jié)損傷致殘程度鑒定資料，分析膝關(guān)節(jié)損傷的特點(diǎn)及殘疾評定等，旨在為法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

膝關(guān)節(jié)損傷資料收集于2017—2019年武漢大學(xué)中南醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所、武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所受理，并依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》評定的膝關(guān)節(jié)致殘程度鑒定案例。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷，損傷治療終結(jié)、臨床治愈，鑒定時限在傷后6個月以上。所有資料收集性別、年齡、損傷部位、致殘程度等，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并整理分析。

半月板損傷磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分度參考 Stoller分級法[1]：Ⅰ度為不與關(guān)節(jié)面相接觸的高信號；Ⅱ度為線性高信號可達(dá)游離緣但未到關(guān)節(jié)面緣；Ⅲ度為線性高信號達(dá)關(guān)節(jié)面緣。

韌帶損傷分度參考美國醫(yī)學(xué)會《運(yùn)動損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》[2-3]：Ⅰ度為極少纖維撕裂，伴有局部疼痛，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度為較多纖維撕裂，伴有一定程度的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)；Ⅲ度為韌帶完全斷裂，伴有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)定方法：醫(yī)療終結(jié)或可視為醫(yī)療終結(jié)之后，參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙等，并與放射科及骨科專家共同閱片確定存在關(guān)節(jié)面欠光整、狹窄、局部硬化增生等表現(xiàn)。

單純型損傷[5]指單純半月板、單純韌帶或單純骨損傷。復(fù)合型損傷[5]包括韌帶+半月板損傷，骨挫傷+韌帶和（或）半月板損傷，骨折+韌帶和（或）半月板損傷。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件（美國IBM公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分別比較前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的差異性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

133例膝關(guān)節(jié)損傷者中，男性75例（56.39%），女性58例（43.61%）。年齡最大者72歲，最小者5歲，以20～60歲最多見。

2.2 損傷類型

在133例膝關(guān)節(jié)損傷中，8例為雙膝損傷，125例為單膝損傷。復(fù)合型損傷125例，占93.98%；單純型損傷8例，占6.02%（表1）。

表1 膝關(guān)節(jié)損傷類型及殘疾率Tab.1 The injury types of knee and disability rate

韌帶損傷共有118例，發(fā)生率88.72%。交叉韌帶損傷中，后交叉韌帶損傷12例，前交叉韌帶損傷51例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.143，P＜0.05）；前、后交韌帶均損傷28例。副韌帶損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷39例，外側(cè)副韌帶損傷29例，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.471，P＞0.05）；內(nèi)、外側(cè)副韌帶均損傷13例。半月板損傷100例，發(fā)生率75.19%。骨折77例，發(fā)生率57.89%。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎32例，發(fā)生率24.06%。

2.3 殘疾程度評定

未達(dá)致殘程度的案例主要為韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷、半月板Ⅰ～Ⅱ度損傷、單純骨損傷。十級殘疾48例，主要為關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)欠佳或遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者。九級殘疾3例，為下肢毀損致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形僵硬、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

2.4 典型案例

李某，女，32歲，某年5月23日因交通事故致傷左膝關(guān)節(jié)，當(dāng)日計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）示左脛骨平臺粉碎性骨折伴塌陷（圖1）。次日MRI（圖2）示左脛骨平臺粉碎性骨折并髕上囊積液、積血；左髕骨、左股骨外側(cè)髁及左腓骨小頭撕脫骨折；左膝前、后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶及髕韌帶損傷，外側(cè)半月板損傷；左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。5月30日行左脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)。傷后半年（次年1月）行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定，鑒定意見為脛骨平臺及周圍韌帶損傷較重，綜合評定為九級殘疾。

圖1 損傷當(dāng)日左膝關(guān)節(jié)CTFig.1 CT scan of the left knee in the day of injury

圖2 損傷次日左膝關(guān)節(jié)MRIFig.2 MRI of the left knee in the next day of injury

損傷次年4月11日第二次鑒定，法醫(yī)臨床學(xué)檢查示左膝稍腫脹，見17.5、12.0 cm長條狀瘢痕，左膝壓痛、叩擊痛，左膝關(guān)節(jié)屈曲90°、伸直0°。自訴左膝疼痛、下蹲受限、不能遠(yuǎn)距離行走。X線片（圖3）示左脛骨平臺粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)可，關(guān)節(jié)面欠光整。左膝關(guān)節(jié)功能喪失約30%，評定為十級殘疾。

圖3 損傷次年4月11日膝關(guān)節(jié)X線片F(xiàn)ig.3 X-ray image on April 11 of the following year of injury

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷特點(diǎn)

本研究中，膝關(guān)節(jié)損傷案例具有以下特點(diǎn)：（1）復(fù)合型損傷多見，133例中大多數(shù)為復(fù)合型損傷（125例），以骨折合并韌帶、半月板損傷多見，由于復(fù)合型損傷往往較重，故殘疾率相對較高；（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎比例較高，達(dá)24.06%，本研究中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的基礎(chǔ)多存在半月板破裂、韌帶撕裂、骨不連或畸形愈合等原發(fā)損傷，使關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)失穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)遭受異常磨損，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

半月板損傷多合并膝周軟組織、韌帶、骨結(jié)構(gòu)損傷，單純半月板損傷較少（本研究僅2例）。在交叉韌帶損傷中，前交叉韌帶損傷（51例）多于后交叉韌帶損傷（12例），與既往報(bào)道[6]一致。這與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，前者在膝關(guān)節(jié)屈曲時保持緊張，限制脛骨前移，后者在膝關(guān)節(jié)伸直時保持緊張，該特點(diǎn)使膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動中始終有部分結(jié)構(gòu)保持緊張，故損傷機(jī)會更大；而后交叉韌帶在解剖結(jié)構(gòu)上短而粗，與骨組織附著緊密，發(fā)生損傷的機(jī)會相對較小。

3.2 法醫(yī)學(xué)鑒定探討

膝關(guān)節(jié)損傷較重、行走負(fù)重明顯受限但關(guān)節(jié)被動活動度基本正常的現(xiàn)象比較常見，部分觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)考慮行走負(fù)重或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等因素進(jìn)行綜合評定，不宜僅參考關(guān)節(jié)活動度，但鑒定標(biāo)準(zhǔn)無具體規(guī)定。如本研究提及的案例中，其左脛骨平臺粉碎性骨折伴塌陷，關(guān)節(jié)面損害嚴(yán)重，同時伴多韌帶及半月板損傷，經(jīng)內(nèi)固定術(shù)、植骨術(shù)等治療后，鑒定時仍遺留左膝疼痛，行走及下蹲受限，第一次鑒定認(rèn)為損害程度遠(yuǎn)比十級殘疾嚴(yán)重，而第二次鑒定計(jì)算其關(guān)節(jié)活動度僅喪失約30%，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評為十級殘疾。

由于存在上述問題，實(shí)踐中常常出現(xiàn)綜合比照條款的情況，不同鑒定人因?qū)l款的認(rèn)識及理解不同，評定結(jié)果不盡相同，重新鑒定、多次鑒定案件越來越多，增加了鑒定糾紛并影響司法公信力。對于膝關(guān)節(jié)損傷，“關(guān)節(jié)功能喪失25%”多適用于骨性損傷，筆者認(rèn)為單純韌帶、半月板損傷一般不宜比照，可參照“三聯(lián)征+手術(shù)+遺留功能障礙”五合一條款判斷是否達(dá)到殘疾程度。

《人體損傷致殘程度分級》主要依據(jù)膝關(guān)節(jié)被動活動度評殘，實(shí)踐中常見膝關(guān)節(jié)骨折對被動活動度影響較大，而半月板、韌帶損傷對被動活動度影響較小。但半月板損傷、韌帶損傷、骨折對線不良等可引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛、甚至進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)損害，影響下肢負(fù)重行走等功能，故認(rèn)為僅用關(guān)節(jié)活動度不能完整地反映下肢功能，建議功能評定時適當(dāng)綜合考慮；后期將進(jìn)一步研究完善膝關(guān)節(jié)功能評價方法，力求其更加科學(xué)合理地應(yīng)用于殘疾評定。

總之，膝關(guān)節(jié)功能評定在結(jié)合原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上，除對關(guān)節(jié)活動度測量外，建議對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及負(fù)重行走功能等進(jìn)行綜合評價。如美國、韓國等[7]以膝關(guān)節(jié)活動度、半月板損傷程度、韌帶松弛程度、髕骨切除程度、脛骨骨折對線不良程度及關(guān)節(jié)置換效果等綜合評價膝關(guān)節(jié)損傷致殘程度，建議將來標(biāo)準(zhǔn)修訂時借鑒參考此類評價體系。