結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)的關(guān)鍵節(jié)點和主要措施

結(jié)直腸手術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一，按照手術(shù)分級通常屬于三級或四級手術(shù)，常需全身麻醉，且手術(shù)范圍較大、手術(shù)時間較長，對病人的創(chuàng)傷打擊較大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，住院時間延長。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的三大新理念之一，為結(jié)直腸手術(shù)病人的快速康復(fù)提供了一種更為安全有效的治療理念。

一、ERAS的內(nèi)涵和意義

ERAS起初被稱為“快通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)”，是外科學(xué)領(lǐng)域的一項重要進(jìn)展，其內(nèi)涵在于采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快病人的康復(fù)。實施ERAS有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和再住院率，縮短住院時間[1]，進(jìn)而提高病人滿意度，減少醫(yī)療支出[2]。

二、ERAS的發(fā)展歷程

國外關(guān)于如何促進(jìn)術(shù)后病人康復(fù)和提高病人舒適度的探索可以追溯到20世紀(jì)60年代。上世紀(jì)70年代初開始出現(xiàn)“fast track”一詞，國內(nèi)常將其翻譯為“綠色通道”(圖1)。ERAS理念的提出和發(fā)展主要經(jīng)歷三個關(guān)鍵階段：第一階段是1992～2001年，外科醫(yī)生將麻醉管理、早期進(jìn)食和早期活動等優(yōu)化措施應(yīng)用于各類手術(shù)中，為ERAS理念的提出奠定了理論基礎(chǔ)；第二階段是2001～2010年，歐洲ERAS研究小組的成立有力地推動了ERAS在歐洲的發(fā)展；第三階段是2010～2019年，ERAS?協(xié)會的成立以及連續(xù)舉辦六屆全球年會(2012年、2014～2018年，詳見官網(wǎng)https：//erassociety.org)，有力地推動了ERAS在全世界的發(fā)展；目前ERAS已在二十多個國家推廣應(yīng)用，單獨由ERAS?協(xié)會制定的各類手術(shù)的ERAS指南就多達(dá)15個，且仍在不斷更新中。

我國關(guān)于ERAS的研究和應(yīng)用起步雖晚，但發(fā)展較快，主要經(jīng)歷了三個重要節(jié)點。如圖1所示：第一個節(jié)點是2007年，標(biāo)志著我國的ERAS研究正式啟動；第二個節(jié)點是2015年，標(biāo)志著我國的ERAS研究和應(yīng)用進(jìn)入一個蓬勃發(fā)展的階段；第三個節(jié)點是2019年，標(biāo)志著我國的ERAS開始進(jìn)入普及階段。

三、結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用ERAS的關(guān)鍵節(jié)點和主要措施

結(jié)直腸手術(shù)是最早和最成功應(yīng)用ERAS的手術(shù)之一。臨床研究和薈萃分析顯示，采用ERAS方案可使結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率下降近50%[3]；最快可在術(shù)后23小時出院，平均住院時間為2.7天[4]，再住院率和死亡率也明顯降低[5-6]。最新研究顯示，ERAS 有助于提高結(jié)直腸癌病人術(shù)后的5年生存率[7-8]。本中心于2015年7月組建了ERAS團(tuán)隊，正式開展胃腸道手術(shù)的ERAS，同時成立了“無痛病房”。2017年9月，本中心成功舉辦了湖南省首屆胃腸外科ERAS/PMDT(多學(xué)科、多模式疼痛管理)學(xué)習(xí)班，有力地推動了ERAS/PMDT在湖南省的普及。近5年來，我科開展的ERAS使近500例結(jié)直腸手術(shù)病人獲得了快速康復(fù)，平均住院時間縮短至6～8天。結(jié)合國內(nèi)外的指南或共識，我們認(rèn)為ERAS主要包括入院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和出院后5個節(jié)點，其中術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后最為關(guān)鍵(圖2)。

1.入院前：國外的ERAS指南通常會專門設(shè)立入院前的條款，而國內(nèi)的指南一般將其劃歸到術(shù)前。部分原因可能是國外實行預(yù)約診療制度，候床的時間比較長，有足夠的時間進(jìn)行宣教、戒煙和戒酒、預(yù)康復(fù)、營養(yǎng)篩查和支持、貧血篩查和治療等項目[9]。因為術(shù)前戒煙戒酒和預(yù)康復(fù)常需4周以上才能明顯改善手術(shù)預(yù)后；對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，術(shù)前營養(yǎng)支持治療的時間也建議7～10天[10]。在國內(nèi)，結(jié)直腸手術(shù)通常屬于限期手術(shù)，病人一旦確診，一般都會盡早安排手術(shù)。尤其對于結(jié)直腸癌，大部分病人及家屬均急迫要求手術(shù)，術(shù)前等待時間一般不超過1周，通常只有2～3天。因此，上述措施沒有足夠的時間落實到位，從而影響ERAS的效果。我們的經(jīng)驗是在確定病人需要入院手術(shù)治療時，就詳細(xì)告知術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，尤其是針對那些長期嗜煙酗酒和存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)風(fēng)險及貧血的病人，我們會適當(dāng)延長候床時間，告知病人及家屬通過戒煙戒酒、吹氣球、爬樓梯、口服營養(yǎng)制劑和鐵劑等措施改善病人術(shù)前狀態(tài)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

理論上，ERAS理念適用于所有結(jié)直腸手術(shù)，但目前的ERAS研究主要針對擇期手術(shù)，循證依據(jù)也主要基于擇期手術(shù)，所以ERAS也主要應(yīng)用于擇期結(jié)直腸手術(shù)。而急診結(jié)直腸手術(shù)(如穿孔、出血、梗阻等)因為起病急驟，病情復(fù)雜、危重，目前應(yīng)用ERAS仍充滿挑戰(zhàn)，亟待深入研究[11]。入院時應(yīng)對病人的病情進(jìn)行全面評估，仔細(xì)甄別屬于擇期手術(shù)還是急診手術(shù)。如屬于急診手術(shù)則不建議采用ERAS，因為尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但對于部分單純性腸梗阻的結(jié)直腸手術(shù)病人，我們的經(jīng)驗是：這類病人通過放置腸道支架和(或)腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻后，亦可以參照執(zhí)行ERAS程序，同樣可以獲得快速康復(fù)的效果。

2.術(shù)前：ERAS?協(xié)會第四版結(jié)直腸手術(shù)ERAS指南的術(shù)前項目包括六條，分別是腸道準(zhǔn)備、術(shù)前液體治療、禁食和口服碳水化合物、麻醉前用藥、預(yù)防性抗生素的使用和備皮、防治術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，卻將深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的預(yù)防放在了術(shù)后[10]。國內(nèi)的ERAS指南推薦術(shù)前就應(yīng)預(yù)防性抗血栓治療[12]。研究顯示，未進(jìn)行血栓預(yù)防的結(jié)直腸手術(shù)病人，術(shù)后發(fā)生無癥狀性DVT的概率高達(dá)30%[13]。本中心的經(jīng)驗是：結(jié)直腸手術(shù)病人術(shù)前就常規(guī)進(jìn)行血栓風(fēng)險評估并予以機(jī)械性抗血栓治療；對于高危人群，則聯(lián)合使用低分子肝素，可有效預(yù)防DVT和肺栓塞。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)、口服腸道抑菌藥物、飲食準(zhǔn)備和灌腸術(shù)。在ERAS理念的沖擊下，傳統(tǒng)的術(shù)前飲食準(zhǔn)備已被口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑取代，灌腸術(shù)也逐漸被舍棄，但MBP和口服抗生素的使用仍存在爭議。臨床研究和Meta分析顯示，術(shù)前進(jìn)行MBP(即導(dǎo)瀉)并不增加病人獲益，反而增加水電解質(zhì)失衡的風(fēng)險和病人的不適感[14-15]?；诖?，ERAS?協(xié)會指南不推薦結(jié)腸手術(shù)常規(guī)進(jìn)行MBP，但直腸手術(shù)可以酌情使用MBP并建議聯(lián)合口服抗生素[10]。美國加速康復(fù)與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會則提倡將等滲透性MBP聯(lián)合口服抗生素作為結(jié)直腸手術(shù)前的常規(guī)措施[16]。我國2018版結(jié)直腸手術(shù)ERAS指南推薦：右半結(jié)腸切除和腹會陰聯(lián)合直腸切除(Mile's)手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MBP，而對于左半結(jié)腸切除和直腸前切除(Dixon)手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對術(shù)中需要腸鏡定位或嚴(yán)重便秘的病人，術(shù)前應(yīng)予充分的MBP并建議聯(lián)合口服抗生素[17]。關(guān)于擇期結(jié)直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備，本中心的經(jīng)驗是：(1)術(shù)前如果無梗阻癥狀則不忌飲食，但要求常規(guī)口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉(如安素)和高蛋白飲食；(2)避免使用灌腸術(shù)；(3)右半結(jié)腸手術(shù)前3天口服乳果糖(每次15 ml，每天3次)通便(也適用于一些合并不全梗阻的病人，但糖尿病人禁用)，左半結(jié)腸和直腸手術(shù)則術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉；(4)術(shù)前不常規(guī)口服抗生素，因為，口服抗生素并不明顯降低手術(shù)部位感染和吻合口漏發(fā)生的幾率，反而有引起腸道菌群失調(diào)，甚至導(dǎo)致術(shù)后腹瀉的風(fēng)險[18]。

在完成腸道準(zhǔn)備后，縮短病人術(shù)前禁食時間和術(shù)前口服碳水化合物有助于減少饑渴、緊張、煩躁等不良反應(yīng)，減輕術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，故提倡將禁食時間縮短至術(shù)前6小時，并在術(shù)前2小時飲用糖水200 ml。這些優(yōu)化措施還有利于防治水電解質(zhì)酸堿失衡，避免鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥物的使用。此外，對病人和家屬同時進(jìn)行健康宣教和心理疏導(dǎo)也有利于緩解病人的恐懼和焦慮，獲取家屬的理解和配合，避免鎮(zhèn)靜藥物的使用和提高病人的依從性，應(yīng)貫穿于入院到出院的整個治療過程。本中心還采用漫畫健教的形式制作了專門的ERAS宣傳手冊，使ERAS的整個流程介紹變得形象生動、通俗易懂，大大增加了宣教效果。

此外，國內(nèi)的ERAS指南習(xí)慣將PONV的防治放在術(shù)后，國外的指南則推薦術(shù)前就進(jìn)行PONV的防治，以達(dá)到最佳效果，因為，相比PONV帶來的后果，止嘔藥物的花費和副作用均較少。我們中心也提倡在術(shù)前給予一定劑量的止嘔藥物。同時，術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素有利于降低術(shù)后感染的發(fā)生率，建議使用單一劑量并在切皮前30分鐘內(nèi)輸注完畢[12]。

3.術(shù)中：術(shù)中的麻醉管理、液體管理、體溫管理和手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到病人的手術(shù)效果和恢復(fù)速度。麻醉醫(yī)生在ERAS術(shù)中環(huán)節(jié)的作用尤為重要。麻醉科應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸手術(shù)麻醉流程，盡可能使用短效麻醉制劑施行全身麻醉或聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯/周圍神經(jīng)阻滯[19]，監(jiān)測腦功能和神經(jīng)肌肉功能，控制麻醉深度和肌松程度，在保證手術(shù)順利實施的同時，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙和胃腸功能失調(diào)的發(fā)生率。麻醉醫(yī)生還應(yīng)通過先進(jìn)的血流動力學(xué)微創(chuàng)監(jiān)測手段實施目標(biāo)靶向液體治療，爭取實現(xiàn)圍術(shù)期近零液體平衡的目標(biāo)[20]。此外，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生應(yīng)注意維持病人體溫在36℃以上，同時注意防止體溫過高。

外科醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式(如腹腔鏡、機(jī)器人和經(jīng)肛手術(shù)等)治療結(jié)直腸疾病，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)病人更快地恢復(fù)，同時減少術(shù)后并發(fā)癥(如切口疝、腸粘連等)，改善腫瘤學(xué)預(yù)后[21-22]。而且，實施微創(chuàng)手術(shù)還有利于其他ERAS項目的執(zhí)行，如提高鎮(zhèn)痛效果和優(yōu)化液體治療。

4.術(shù)后：術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、血糖監(jiān)控、腸麻痹防治和早期下床活動也是ERAS的重要內(nèi)容。這些項目措施的執(zhí)行力度與病人的康復(fù)速度成正相關(guān)，而與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。例如，良好的免疫營養(yǎng)支持和血糖控制有助于傷口愈合，降低感染的風(fēng)險。目前國內(nèi)外的ERAS指南和營養(yǎng)支持共識均提倡術(shù)后早期進(jìn)食(術(shù)后4小時)和口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[23]。另外，通過有效地術(shù)前宣教和多模式鎮(zhèn)痛使病人早期下床活動有利于胃腸道功能的恢復(fù)，同時降低DVT、肺栓塞和肺部感染的風(fēng)險。我國的ERAS指南建議病人從術(shù)后第1天開始下床活動，制定并完成每天的活動目標(biāo)。關(guān)于術(shù)后的飲食指導(dǎo)和活動指導(dǎo)，本中心的具體方案見表1。

表1 湘雅三醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸手術(shù)ERAS的飲食和活動指導(dǎo)方案

注：ERAS，加速康復(fù)外科；流質(zhì)和半流質(zhì)包括口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；術(shù)后第5天停止輸液；術(shù)后第6天可出院

5.出院后：當(dāng)病人恢復(fù)半流質(zhì)飲食，不需靜脈補(bǔ)液，疼痛控制良好，可自由活動并愿意出院時即可辦理出院。但需要強(qiáng)調(diào)的是，ERAS的終極目標(biāo)是良好的康復(fù)質(zhì)量，而不是一味地追求康復(fù)速度。實施ERAS應(yīng)秉承安全第一、效率第二的基本原則，更加嚴(yán)格把握出院指征和加強(qiáng)出院后的隨訪。對此，本中心的具體做法是：(1)主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，醫(yī)療組長負(fù)責(zé)督查；(2)出院后至術(shù)后第10天，每天電話隨訪1次，詢問病人自我感覺狀態(tài)、腹部情況、飲食情況、排氣排便情況，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)；(3)10 d后每周隨訪1次，直至術(shù)后30 d結(jié)束；(4)術(shù)后2周病人門診回訪，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果和恢復(fù)情況商討制定下一步治療方案；(5)建立再入院“綠色通道”，如若出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如吻合口漏、大出血、腸梗阻等)，立即返院治療。

四、ERAS的實施和審查

ERAS是一種多模式、多學(xué)科、多人員參與的圍手術(shù)期綜合管理方法，其有效實施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)師、營養(yǎng)師、理療師和心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)，還需要病人和家屬的充分理解和配合[24]。此外，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和對ERAS執(zhí)行質(zhì)量的定期審查，有利于程序的持續(xù)改進(jìn)。因為，少數(shù)ERAS團(tuán)隊認(rèn)為他們一直在堅守ERAS的原則，但事實上他們只執(zhí)行了ERAS程序中的一部分，而完成ERAS程序中70%以上的條款對改善預(yù)后至關(guān)重要[25]。需要強(qiáng)調(diào)的是，ERAS條款不是履行的越多越好，完全照搬甚至可能適得其反。ERAS的核心理念是圍手術(shù)期措施的優(yōu)化，故應(yīng)在確保手術(shù)安全和康復(fù)質(zhì)量的前提下，針對病人具體病情，并結(jié)合ERAS指南制定個體化的圍手術(shù)期優(yōu)化方案。

五、總結(jié)和展望

ERAS誕生至今二十余年，引入我國十余年，已廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)，尤其在結(jié)直腸手術(shù)中最為成功，在降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用等方面取得了顯著效果。結(jié)直腸手術(shù)的ERAS程序雖然包含五個節(jié)點，涉及二十余項優(yōu)化措施，但仍是一個整體，每個環(huán)節(jié)的實施都非常關(guān)鍵，需要醫(yī)護(hù)人員和病人家屬共同努力、保障實施。21世紀(jì)是人文外科時代，ERAS恰恰是人文外科的典范。隨著我國新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，國家對醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療提出了新要求，而實施ERAS的現(xiàn)實意義正好與新醫(yī)改的目標(biāo)完全一致。未來ERAS將有更廣闊的發(fā)展前景和更強(qiáng)大的生命力。