宮腔鏡治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析

任衛(wèi)華

河南濮陽(yáng)市婦幼保健院 濮陽(yáng) 457000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，屬于臨床少見(jiàn)的一種異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)二孩政策的開(kāi)放和剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的患病率也不斷升高［1-3］。由于CSP起病隱匿和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮，可危及產(chǎn)婦的生命安全。因此，在早期診斷的基礎(chǔ)上科學(xué)選擇治療方法至關(guān)重要。腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)近年來(lái)已在臨床廣泛開(kāi)展。本研究通過(guò)對(duì)50例行腔鏡治療的內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討宮腔鏡治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01—2020-02間我院行腔鏡治療的50例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前結(jié)合子宮下段剖宮產(chǎn)史及經(jīng)彩色多普勒、MRI等影像學(xué)和血β-hCG檢查明確診斷及分型。（2）初次患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤及其他妊娠期疾病患者。（2）存在宮、腹腔鏡檢查及治療禁忌證者。（3）隨訪資料不全者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組，每組25例。2組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊咭押炗喼橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法 完善術(shù)前血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化、心電圖、胸片，以及白帶常規(guī)等婦科檢查。常規(guī)備血，預(yù)約超聲和做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前3 d給予米非司酮，口 服 50 mg/次，2 次/d。其 中 血 β -hCG 值≥50 000 mIU/mL，且超聲提示有胎心或包塊周圍血流豐富者則肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2，如血β-hCG下降不滿意，間隔1周后可再次肌內(nèi)注射MTX，確定胎心消失或β-hCG下降＞15%時(shí)實(shí)施手術(shù)［4］。腹腔鏡組：全麻成功后患者取膀胱截石、頭低臀高位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)建立氣腹，以兩側(cè)腹壁和臍下正中處做穿刺點(diǎn)，置入腹腔鏡及其他相關(guān)手術(shù)器械。鏡下探查子宮、附件及盆、腹腔情況。腹腔鏡下定位病灶位置，于子宮下端肌層注射0.9%氯化鈉溶液50 mL和垂體后葉素12 U。打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露術(shù)野。單極電鉤以橫梭形切開(kāi)膨大子宮前壁，取胚鉗取出妊娠組織，連續(xù)縫合子宮肌層、膀胱腹膜處反折，放置球囊于宮腔內(nèi)止血引流［5］。宮腔鏡組：靜脈全麻，截石位，墊高臀部，常規(guī)消毒宮頸及外陰。窺陰器擴(kuò)張陰道，充分暴露宮頸，碘伏消毒宮頸口，行宮腔鏡檢查。超聲輔助下探查并確定孕囊位置、大小及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)較大孕囊實(shí)施負(fù)壓抽取，再次將宮腔鏡置入后應(yīng)用單極電切環(huán)將殘留病灶切除，切至肌層組織，確保病灶清除干凈。術(shù)中應(yīng)用縮宮素20 U靜脈滴注，檢查子宮頸口活動(dòng)性出血和瘢痕處出血等情況，如出血較多時(shí)予以Foley尿管水囊壓迫止血。術(shù)后予以2組患者抗生素預(yù)防及控制感染［6］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血β-hCG和月經(jīng)恢復(fù)至正常的時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 2組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后血β-hCG和月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 宮腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

目前臨床普遍認(rèn)為CSP的發(fā)病機(jī)制與子宮內(nèi)膜損傷、子宮切口愈合不良等因素關(guān)系密切。其中內(nèi)生型是指部分或完全種植在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，囊胚整體向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，可妊娠至中、晚期，但易引起胎盤(pán)植入而致子宮大出血或破裂，危及患者生命安全。關(guān)于內(nèi)生型CSP最佳治療方法目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)。傳統(tǒng)MTX+清宮等治療不僅創(chuàng)傷大和存在難以控制的子宮出血等風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)由于高額的費(fèi)用及高要求的技術(shù)水平，至今并未廣泛開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)可完整切除內(nèi)生型剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕，且可同時(shí)修復(fù)縫合病灶邊緣缺陷，完整去除異位病灶，降低患者再次瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)，安全、有效。但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，亦不利于患者術(shù)后順利康復(fù)。在B超輔助下采用宮腔鏡病灶切除術(shù)治療內(nèi)生型CSP的優(yōu)勢(shì)在于：（1）宮腔鏡置入后能夠直視宮腔狀況，準(zhǔn)確判斷病灶位置、大小、周邊血流狀況等，有助于擬定正確切除方案而達(dá)到徹底清除妊娠組織物，避免持續(xù)性瘢痕妊娠、組織物殘留等目的［7］。（2）電凝止血迅速，出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間及減少治療費(fèi)用。（3）超聲輔助下視野良好，術(shù)中可直視周圍組織關(guān)系，避免盲目進(jìn)行清宮操作而導(dǎo)致子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有助于徹底清除病灶，避免殘留，防止再次出現(xiàn)內(nèi)生型，利于術(shù)后順利恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于腹腔鏡組，臨床應(yīng)用效果肯定。但實(shí)施中仍需注意：（1）CSP的處理關(guān)鍵在于早期明確診斷，根據(jù)孕周、血β-hCG水平、超聲和MRI檢查等情況綜合評(píng)估，制定個(gè)性化治療方案。術(shù)前應(yīng)確?；颊吒黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)，未合并其他嚴(yán)重疾病。及時(shí)診斷及明確分型，嚴(yán)格控制適應(yīng)證（對(duì)于外生型CSP，出現(xiàn)陰道出血嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)或子宮肌層瘢痕厚度≥2.0 mm等患者應(yīng)采用開(kāi)腹或其他手術(shù)治療為主）［8］。（2）術(shù)前應(yīng)使用MTX降低滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，同時(shí)積極完善及準(zhǔn)確制定各種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急搶救預(yù)案，進(jìn)一步提高宮腔鏡的應(yīng)用效果及安全性。

本組樣本納入量不大，隨訪期限短，今后仍需多中心、大樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確不同治療方法在內(nèi)生型CSP的應(yīng)用效果，為規(guī)范診治提供更多依據(jù)。