一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床價值研究

焦江穩(wěn)

河南靈寶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 靈寶 472500

上尿路結(jié)石是泌尿外科臨床的常見病，25%的患者確診時已需外科治療［1］。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥風險高，臨床應用受到較大限制。近年來隨著技術(shù)的改進，輸尿管軟鏡設計方面，碎石、成像及灌注等設備上的不斷優(yōu)化，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）已廣泛用于上尿路結(jié)石的治療，并取得了良好的效果［2］。但對雙側(cè)上尿路結(jié)石一期和分期治療的療效是否存在差異性缺乏報告［3-4］。本研究通過50例行RIRS治療的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料進行分析，旨在探討一期和分期RIRS的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-02—2019-04間我院行RIRS治療的50例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)尿路平片、泌尿系超聲、靜脈尿路造影（IVU）和/或CT尿路成像（CTU）檢查明確診斷。（2）均符合RIRS的適應證［5］。排除標準：（1）存在呼吸、循環(huán)、血液、內(nèi)分泌等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。（2）輸尿管、腎臟先天畸形。（3）腎功能不全及重度腎積水。（4）隨訪資料不全。根據(jù)手術(shù)時機分為一期RIRS組（26例）和分期RIRS組（24例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 一期RIRS組：先處理有輸尿管梗阻或伴腎積水一側(cè)的結(jié)石。全身麻醉，患者均取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。直視下將輸尿管硬鏡（F8/9.8）置入膀胱。循斑馬導絲鏡檢輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石以鈥激光碎之。繼續(xù)進鏡至腎盂后退鏡，并循斑馬導絲依次將軟鏡鞘（F12/14）和軟鏡（F7.5）置入腎盞。尋及結(jié)石后應用鈥激光碎石（200μm光纖，功率12～45 W，頻率0.5～1.5 Hz/10～30 Hz）使之粉末化。較大結(jié)石碎片使用套石籃取出。常規(guī)留置雙J管和導尿管。同法處理對側(cè)的上尿路結(jié)石。分期RIRS組：在一期手術(shù)中予以對側(cè)留置F6雙J管。術(shù)后2周同法處理另一側(cè)上尿路結(jié)石。2組均于術(shù)后24～48 h視尿液情況拔除導尿管。術(shù)后4周復查KUB或CT平掃視結(jié)石清除情況拔除雙J管。術(shù)前尿常規(guī)白細胞異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性者，依據(jù)藥敏結(jié)果或升級使用抗生素治療［6-7］。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)時間、住院時間。（2）術(shù)后4周復查結(jié)石清除情況。（3）并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間等指標 2組患者均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時間及術(shù)后4周的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。一期RIRS組患者的住院時間短于分期RIRS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間等指標比較（±s）

注：與一期RIRS組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d）結(jié)石清除率［n（%）］一期RIRS組 26 129.40±24.46 5.74±0.6 21（87.50）分期RIRS組 24 118.79±22.24 7.76±1.12* 22（84.62）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管結(jié)石，主要表現(xiàn)為疼痛、血尿，以及尿路梗阻導致的相關(guān)并發(fā)癥。若尿路完全梗阻未能及時解除，可導致無尿，出現(xiàn)膿毒癥等嚴重后果。因此一旦確診，應采取干預措施，盡早排出結(jié)石、解除梗阻、避免結(jié)石復發(fā)。治療上尿路結(jié)石的方法有多種。近年來，RIRS因具有更加微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢，已成為上尿路結(jié)石的主要腔內(nèi)手術(shù)方式。對于直徑＜20 mm的輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石，RIRS的優(yōu)勢更顯著。此外，還可一并切開以及切除腎盂輸尿管連接部狹窄或伴有的息肉；對于不適合采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、解剖異常，以及出血體質(zhì)等患者，均可優(yōu)先采取RIRS治療［8］。

本研究結(jié)果顯示，一期RIRS和分期RIRS治療的雙側(cè)上尿路結(jié)石均有可靠效果，結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。但一期RIRS患者術(shù)后住院時間更短，住院費用更少，應用效果肯定。其原因在于輸尿管軟鏡的彎曲性佳，能進入到腎盞及腎盂中，在直視下操作碎石，有效降低了一期治療風險，較分期手術(shù)更有利于減輕患者的痛苦和心理、經(jīng)濟負擔。亦有報道指出，同期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石是可行、安全、有效的，并不增加患者圍手術(shù)期全身應激反應及免疫抑制風險［9］。

實施一期RIRS時需注意：（1）術(shù)前應對患者的雙側(cè)輸尿管、腎積水和結(jié)石的位置、形狀、大小，以及腎盞等情況進行嚴格評估，以提高手術(shù)的成功率。（2）對于評估輸尿管軟鏡鞘置入困難性大、明確輸尿管狹窄者，或術(shù)者臨床經(jīng)驗與操作熟練程度有限等情況下，術(shù)前2周應予患側(cè)留置輸尿管支架管，必要時留置雙J管后行二期手術(shù)，以有效減少并發(fā)癥風險和提高手術(shù)成功率［4］。本研究中我們對2組患者術(shù)前經(jīng)嚴格尿路評估，未發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄證據(jù)，因此術(shù)前未預放置輸尿管支架擴張。（3）對于結(jié)石所在腎盞與輸尿管夾角過小、結(jié)石嵌頓于中下腎盞狹長的盞頸、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、積水過重等患者，不適合應用RIRS。

綜上所述，一期和分期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者，均有可靠效果，但前者恢復時間更快，能夠減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。在嚴格把握手術(shù)適應證的基礎上值得優(yōu)先使用。本研究的不足之處是缺乏長期隨訪資料，還需大樣本、多中心研究，以驗證RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床價值。