老年急性膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

楊民周

河南盧氏縣人民醫(yī)院普外科 盧氏 472200

急性膽囊炎（Acute Cholecystitis，AC）是發(fā)病率較高的急腹癥之一，其中約95%的患者因膽囊結(jié)石引發(fā)［1-2］。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療AC的首選。但對(duì)于并存多種內(nèi)科系統(tǒng)病變的老年患者，如急診實(shí)施LC可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder Drainag，PTGD）因具有操作簡(jiǎn)單、能夠快速緩解臨床癥狀，以及為擇期實(shí)施LC提供良好的基礎(chǔ)等優(yōu)勢(shì)，受到臨床的重視［3］。但對(duì)于PTGD術(shù)后實(shí)施LC的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議?；诖?，本研究回顧性分析2016-03—2019-01間我院行PTGD治療的82例老年AC患者的臨床資料，旨在探討PTGD后行LC的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲、MRICP等影像學(xué)檢查均明確診斷為膽囊結(jié)石并AC。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.79±3.07）×109/L，中性粒細(xì)胞比例（81.34±5.97）%。（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能不全及凝血功能障礙患者。（2）合并膽管結(jié)石并急性膽管炎、膽源性胰腺炎。（3）膽囊癌。根據(jù)PTGD后行LC的時(shí)機(jī)不同將PTGD后2個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC的患者作為早期組（28例），2～4個(gè)月的患者作為中期組（30例），＞4個(gè)月的患者作為晚期組（24例）。3組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 術(shù)前行補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療；請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診控制并存疾病。（1）PTGD：患者取健側(cè)臥位，超聲定位后穿刺區(qū)域消毒、鋪巾。囑患者屏息，超聲引導(dǎo)下采用18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝床與膽囊床中上1/3處穿刺進(jìn)入膽囊腔?；爻槌瞿懼蟀纬鲠樞荆萌雽?dǎo)絲，囑患者平靜呼吸。沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，流出膽汁后予以固定，膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后全身及膽囊局部情況改善后，行腹部超聲及經(jīng)引流管膽囊造影檢查，提示膽囊管通暢后于LC術(shù)前拔除引流管［4］。（2）LC：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。常規(guī)3孔或4孔法探查腹腔，分離膽囊周圍的粘連。解剖出Calot三角，依次夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，逆行或順逆結(jié)合切除膽囊［5］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PTGD情況。（2）LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（3）LC中轉(zhuǎn)開腹情況。（4）LC術(shù)后出血、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTGD情況 3組PTGD均一次穿刺置管成功。未發(fā)生出血、膽汁漏出、引流管非計(jì)劃拔脫等不良事件。通暢引流后全身及膽囊局部情況均逐漸改善。LC術(shù)前行腹部超聲及經(jīng)引流管膽囊造影檢查，提示膽囊管通暢后順利拔除引流管。

2.2 LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo) 中期組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后住院時(shí)間均短（少）于早期組、晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 LC術(shù)后并發(fā)癥情況 3組LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組LC術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，AC老年患者的發(fā)病率明顯增加。由于老年患者并存內(nèi)科系統(tǒng)疾病多、對(duì)疼痛感覺遲鈍、發(fā)熱和腹痛癥狀不明顯，以及腹部體征不典型，故入院時(shí)病情往往比較嚴(yán)重，急診行LC并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)開腹的概率高。因此，應(yīng)選擇合適的治療方案，以達(dá)到迅速解除膽囊張力，順利度過急性期，擇期實(shí)施安全穩(wěn)妥的LC治療的目的。對(duì)AC老年患者首先采用PTGD治療，不僅可以迅速緩解癥狀，減少毒素吸收，有效控制局部炎癥反應(yīng)，幫助患者順利度過危重期；而且充分進(jìn)行抗感染和支持等治療，迅速改善全身情況，為擇期實(shí)施LC打下良好的基礎(chǔ)，其有效性已在臨床達(dá)成共識(shí)。但對(duì)于PTGD后擇期LC的時(shí)機(jī)臨床未取得一致意見［6］。

本研究回顧性分析了近年來于我院行PTGD治療后擇期行LC的82例AC老年患者的臨床資料，并對(duì)PTGD序貫LC的時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，PTGD后2～4月內(nèi)序貫LC中期組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，均優(yōu)于2個(gè)月內(nèi)的早期組和4個(gè)月以后的晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與喻學(xué)武［7］報(bào)告具有良好的結(jié)果相似。說明PTGD后2～4個(gè)月內(nèi)行LC手術(shù)的有效性和安全性。其原因在于：（1）老年患者各臟器的儲(chǔ)備功能差，又并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病。早期手術(shù)時(shí)，膽囊局部的炎癥反應(yīng)難以完全消退，與周圍組織粘連相對(duì)嚴(yán)重，影響膽囊Calot三角的解剖、分離，手術(shù)難度增加，延長(zhǎng)操作時(shí)間。（2）術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)手術(shù)，患者的全身狀況已明顯改善，膽囊的炎癥反應(yīng)已得到控制，膽囊壁變薄，局部粘連減輕，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)良好，手術(shù)操作相對(duì)容易。故能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量，并降低中轉(zhuǎn)開腹率，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。（3）4個(gè)月后實(shí)施LC，過早拔管可導(dǎo)致AC再次發(fā)作，加重膽囊與周圍組織廣泛粘連，增大了手術(shù)難度；拔管過晚，增加了患者長(zhǎng)時(shí)間帶管的痛苦和膽汁的丟失［8］，患者難以接受。

臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，為保證PTGD的成功率、避免帶管期間發(fā)生不良事件、順利完成擇期LC治療，應(yīng)注意：（1）AC老年患者的病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，除準(zhǔn)確把握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，合理選擇手術(shù)方式等外，還必須應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。做好PTGD及LC手術(shù)前、后的影像學(xué)檢查等準(zhǔn)備工作和并存疾病的有效控制等，改善患者全身和局部情況。（2）在超聲導(dǎo)引下，選擇最佳進(jìn)針路徑以最大限度減少因操作而產(chǎn)生的出血、膽漏。（3）隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，引流管阻塞、脫落等風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，因此應(yīng)做引流管的延續(xù)管理，及引流液性質(zhì)和量的監(jiān)測(cè)，合理把握拔管指征，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（4）LC術(shù)中如果無法分清三管關(guān)系，或發(fā)生其他難以在腔鏡下完成的情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹［9］。

由于本研究受樣本量較少及屬回顧性分析的局限性影響，某些結(jié)論可能存在一定偏移。今后仍需不斷完善相關(guān)臨床研究，進(jìn)一步探討PTGD序貫LC的時(shí)機(jī)。

綜上所述，對(duì)AC老年患者，PTGD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)行LC，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，但需嚴(yán)格掌握PTGD指征和拔管時(shí)機(jī)。