超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于高齡TAPP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

姜姍姍

河南鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 鄭州 450000

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，接受疝修補(bǔ)術(shù)的高齡腹股溝疝患者逐漸增多。腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）因更符合病因?qū)W說及解剖學(xué)原理，以及具有視野清晰、便于精準(zhǔn)操作、適應(yīng)證廣和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，已成為重要的手術(shù)方式［1］。但多數(shù)高齡患者并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，而且TAPP術(shù)后疼痛可引起心血管不良事件的發(fā)生，故處理好疼痛是加速術(shù)后康復(fù)成功的關(guān)鍵［2］。隨著超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床麻醉，極大提高了腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB）成功率。有研究表明，TAPB可取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［3］。本研究擬探討超聲引導(dǎo)由腋中線入路TAPB用于高齡TAPP術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床采取何種鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者本人及家屬的同意并簽署知情同意書。選取2018-09—2020-01間擇期靜脈全身麻醉下行單側(cè)TAPP術(shù)患者50例。均為男性，年齡65～80歲。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。體質(zhì)量19～26 kg/m2。穿刺部位無解剖異常、感染?；颊邿o嚴(yán)重心肺疾病、明顯肝腎功能障礙、凝血功能障礙、藥物過敏史，以及精神疾病等。無服用阿片類和安定等精神類藥物史和認(rèn)知、肢體功能障礙病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TAPB組（T組）和對(duì)照組（C組），各25例。術(shù)畢時(shí)，T組在超聲引導(dǎo)下由腋中線入路腹于橫肌平面注入0.375%羅哌卡因20 mL，C組給予同等劑量生理鹽水。術(shù)后2組患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置（PCIA）鎮(zhèn)痛。

1.2 方法［4-5］

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前8 h禁飲食。入室后建立靜脈通道，輸注生理鹽水500 mL。安置多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電圖、指脈氧飽和度、脈搏、呼吸等生命體征，以及麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.5 ～1.0μg/kg、丙 泊 酚1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。行氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持：靜輸丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～2.0μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。維持BIS40～60至術(shù)畢。開始實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下TAPB TAPP術(shù)結(jié)束后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用超聲平面技術(shù)在髂嵴、背闊肌、腹外斜肌組成的Petit三角區(qū)內(nèi)清晰顯示穿刺路線。在腋中線水平進(jìn)針，沿穿刺路線分別到達(dá)兩側(cè)腹橫肌筋膜，注意不能突破腹膜線。回抽注射器無血、氣后注入生理鹽水2 mL，以形成一明顯梭形液性暗區(qū)為腹橫肌平面阻滯穿刺成功的標(biāo)志。T組在此區(qū)域注入0.375%羅哌卡因20 mL，對(duì)照組則注入等量生理鹽水。術(shù)后均應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置（PCIA）鎮(zhèn)痛。配方：酒石酸布托啡諾注射液6～8 mg、丙帕他莫2 g，生理鹽水稀釋至120 mL。不設(shè)首次量，靜脈持續(xù)泵注劑量2 mL/h，單次自控劑量為2 mL，鎖定時(shí)間10～15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者的基線資料。（2）術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間及48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。（2）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［6］評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度（0～10分。0分為無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示嚴(yán)重疼痛）。（3）術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、呼吸抑制及躁動(dòng)不安）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較（±s）

表1 2組患者的基線資料比較（±s）

注：與T組比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲）體質(zhì)量（kg）手術(shù)時(shí)間（min）舒芬太尼用量（μg ）T組 25 68.73±3.16 66.25±1.73* 85.72±3.52*55.9±2.73 C組 25 69.51±2.35* 65.37±2.16 83.65±3.78 56.3±2.95*

2.2 術(shù)后疼痛程度 T組術(shù)后6 h與12 h的VAS評(píng)分均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h、48 h 2組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與T組比較，*P＜0.05，與C組比較，△P＞0.05

2.3 下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后PCIA按壓次數(shù) T組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和PCIA按壓次數(shù)均少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及PCIA按壓次數(shù)比較（±s）

表3 2組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及PCIA按壓次數(shù)比較（±s）

注：與T組比較，P＜0.05

2.4 不良反應(yīng) T組術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）和TAPP是目前臨床常用的疝修補(bǔ)術(shù)式，其中TAPP因經(jīng)腹腔入路手術(shù)操作空間大、視野清晰，利于精準(zhǔn)施術(shù)，是目前微創(chuàng)治療腹股溝的經(jīng)典術(shù)式［7-8］。但對(duì)于大多并存糖尿病及高血壓、冠心病等心腦血管疾病的高齡患者，術(shù)后疼痛仍是影響其康復(fù)的重要因素［9］。隨著可視化的應(yīng)用區(qū)域阻滯技術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床，超聲引導(dǎo)下TAPB已成為腹部手術(shù)常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［10］。

高齡患者TAPB術(shù)后疼痛主要來自切口痛和內(nèi)臟痛，神經(jīng)阻滯可以很好地阻滯切口的疼痛。有研究表明，TAPB以其滿意的效果應(yīng)用于腹部切口痛，一方面可以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要；另一方面也可減少阿片類藥物的應(yīng)用，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，更有利于加速患者術(shù)后康復(fù)［11-12］。

本研究中選擇阻滯時(shí)間長(zhǎng)、毒性小、有良好感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的羅哌卡因作為TAPB的局麻藥，PCIA聯(lián)合羅哌卡因不僅能減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量，而且能夠降低術(shù)后VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率，為患者術(shù)后快速康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)擇期靜脈全身麻醉下行單側(cè)TAPP術(shù)的高齡患者，術(shù)畢時(shí)給予超聲引導(dǎo)TAPB，可有效緩解術(shù)后疼痛，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)。