肺癌化療患者癥狀與護(hù)士負(fù)性情緒關(guān)系視角下的護(hù)患共同體初探

唐麗玲,張衛(wèi)

由于理論研究的欠缺，醫(yī)患共同體目前還沒(méi)有明確的概念，有研究者指出，醫(yī)患共同體是醫(yī)患雙方建立在共同解決疾患，通過(guò)重視患者心理及社會(huì)功能康復(fù)，醫(yī)患雙方行為受法律約束的醫(yī)患“指導(dǎo)互動(dòng)型”或“共同參與型”醫(yī)療模式[1]。其以自然、社會(huì)、法律三個(gè)屬性為特征，主要包括健康利益共同體、情感共同體以及道德共同體[1-2]。由于醫(yī)學(xué)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)人文精神的缺乏、醫(yī)學(xué)德性的削弱以及醫(yī)患雙方利益協(xié)調(diào)制度的“失靈”,致使醫(yī)患共同體內(nèi)部失和[2-3]，醫(yī)患共同體面臨著危機(jī)。護(hù)士作為醫(yī)方的一部分，與患者接觸的時(shí)間最多，護(hù)患關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分，因此護(hù)患共同體也是醫(yī)患共同體的一部分。目前醫(yī)患共同體理論研究主要集中在醫(yī)患共同體的分離原因以及和諧醫(yī)患共同體重建[1-3]，實(shí)踐研究相對(duì)較缺乏，而護(hù)患共同體理論與實(shí)踐研究均不足，本研究將肺癌化療患者癥狀與護(hù)士工作倦怠、工作壓力、焦慮關(guān)系進(jìn)行分析，為護(hù)患共同體提供實(shí)踐證據(jù)支持，提高對(duì)護(hù)患共同體理論與實(shí)踐研究的關(guān)注，構(gòu)建和諧的護(hù)患共同體。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019年2月至2020年1月在我院胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科住院的肺癌患者126例以及其責(zé)任護(hù)士96人為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌病理診斷明確；②年齡18～75歲；③正在接受化療且化療次數(shù)>3次；④無(wú)心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑤同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②有溝通、理解障礙；③惡病質(zhì)、極度虛弱，無(wú)法完成調(diào)查。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：所調(diào)查患者的責(zé)任護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期家庭變故者；②處于生理期;③入職1年以下。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷包括①一般資料問(wèn)卷:患者資料包括年齡、性別、文化水平、工作狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、是否獨(dú)居；護(hù)士資料包括性別、年齡、職稱、工作時(shí)間、婚姻狀況。②安德森癥狀評(píng)估量表中文版(MDASI-C)：患者填寫。采用美國(guó)德克薩斯大學(xué)Anderson癌癥中心編制的普適性癌癥癥狀自評(píng)量表[4]。本研究采用其第一部分即對(duì)13個(gè)癌癥常見(jiàn)癥狀嚴(yán)重度的評(píng)估(疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木),各項(xiàng)均采用數(shù)字評(píng)分法，以0～10分計(jì)分，0分表示無(wú)癥狀，10分表示能想象到最嚴(yán)重癥狀。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.829。③修訂版肺癌特異性模塊：患者填寫。由Mendoza等[5]根據(jù)肺癌患者的癥狀特點(diǎn)制定，最初僅包括便秘、咳嗽以及咽喉疼痛3個(gè)癥狀。在該模塊的基礎(chǔ)上，張立力等[6]根據(jù)我國(guó)肺癌患者的癥狀特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行修訂，修訂后包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘、體質(zhì)量下降6個(gè)項(xiàng)目，其計(jì)分方式與MDASI-C一致。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.755。④焦慮自評(píng)量表(SAS)：護(hù)士填寫。量表有20個(gè)描述焦慮感受的條目，每個(gè)項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分，1表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，2是小部分時(shí)間有，3是相當(dāng)多時(shí)間有，4是絕大部分或全部時(shí)間都有，其中15個(gè)條目正向評(píng)分，5個(gè)條目反向評(píng)分，總分80分，其標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[7]。⑤護(hù)士工作壓力量表：護(hù)士填寫。該量表由李小妹等[8]根據(jù)國(guó)外相關(guān)護(hù)理工作壓力源量表并結(jié)合中國(guó)國(guó)情編制，包括護(hù)理專業(yè)及工作方面的問(wèn)題、時(shí)間分配及工作量問(wèn)題、工作環(huán)境及儀器設(shè)備問(wèn)題、患者護(hù)理方面的問(wèn)題、管理及人際關(guān)系方面的問(wèn)題5 個(gè)方面35 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分140分，分?jǐn)?shù)越高，壓力越大。本研究中Cronbach′s α系數(shù)0.813。⑥工作倦怠量表(MBI-GS中文版)：護(hù)士填寫。該量表由李超平等[9]修訂,包括情緒衰竭、玩世不恭和成就感低落3個(gè)維度15個(gè)條目,每個(gè)條目采用 0(從來(lái)沒(méi)有)～ 6(總是)7級(jí)評(píng)分,3個(gè)維度的條目均分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高，倦怠程度越重。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為 0.860?；颊哒{(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士采用一對(duì)一、面對(duì)面的形式，用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，無(wú)記名的方式由患者自行填寫，當(dāng)患者無(wú)法完成時(shí)由調(diào)查者逐項(xiàng)陳述，根據(jù)患者回答幫助完成，平均填寫時(shí)間10 min，現(xiàn)場(chǎng)回收，對(duì)于其中的缺失項(xiàng)目及時(shí)補(bǔ)填，共發(fā)放問(wèn)卷126份，回收有效問(wèn)卷126份，有效回收率100%。護(hù)士調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放96份，回收有效問(wèn)卷96份，有效回收率100%。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用率與構(gòu)成比描述, 單因素分析行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共調(diào)查患者126例，其中男89例，女37例；年齡44～73(62.21±9.38)歲；家庭所在地農(nóng)村76例，城鎮(zhèn)50例；家庭人均月收入<1 000元47例，1 000～元65例，>3 000元14例；獨(dú)居11例，非獨(dú)居115例；在職12例，非在職114例；文化程度小學(xué)以下75例，中學(xué)/專科46例，本科以上5人；新農(nóng)合醫(yī)保76例，職工醫(yī)保30例，居民醫(yī)保14例，其他6例。調(diào)查護(hù)士96人，男5人，女91人；年齡22～54(31.01±7.52)歲；護(hù)士35人，護(hù)師41人，主管護(hù)師以上20人；工作時(shí)間<5年38人，5～年31人，>10年27人；已婚58人，未婚38人。

2.2肺癌化療患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評(píng)分 癥狀得分“0”分為未出現(xiàn)該癥狀，≥1分者為出現(xiàn)該癥狀。肺癌化療患者癥狀總分為安德森癥狀評(píng)估量表與肺癌特異性模塊各條目之和，得分范圍0～110分，中位數(shù)與四分位數(shù)為32.33(17.00，42.00)分，癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度評(píng)分，見(jiàn)表1。

表1 肺癌化療患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評(píng)分(n=126)

2.3護(hù)士工作壓力、工作倦怠、焦慮狀況和不同癥狀負(fù)擔(dān)患者責(zé)任護(hù)士的評(píng)分比較 護(hù)士工作壓力得分82.74±14.88，工作倦怠6.31±2.83，焦慮36.90±10.49。肺癌化療患者癥狀得分總分的中位數(shù)為32分，將<32分作為低癥狀負(fù)擔(dān)組(53例)，32分以上為高癥狀負(fù)擔(dān)組(73例)，其責(zé)任護(hù)士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評(píng)分比較，見(jiàn)表2。

表2 不同癥狀負(fù)擔(dān)責(zé)任護(hù)士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評(píng)分比較

2.4肺癌患者癥狀與護(hù)士工作壓力、工作倦怠、焦慮的相關(guān)分析 肺癌化療患者癥狀得分與護(hù)士工作倦怠、工作壓力、焦慮的相關(guān)系數(shù)為0.412、0.215、0.656，P<0.01、P<0.05、P<0.01。

3 討論

3.1護(hù)患間癥狀相互影響,存在著護(hù)患共同體 護(hù)患關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分,疾病康復(fù)是護(hù)患共同的目標(biāo),二者利益相關(guān),組成健康利益共同體。本研究通過(guò)護(hù)士負(fù)性情緒和患者癥狀間的影響的角度證實(shí)這種共同體的存在，使護(hù)患雙方認(rèn)識(shí)到彼此是一個(gè)共同體，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，不同癥狀嚴(yán)重度患者的責(zé)任護(hù)士的焦慮、工作倦怠評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士的工作壓力、工作倦怠、焦慮與患者的癥狀嚴(yán)重度呈正相關(guān)，說(shuō)明護(hù)患共同體的存在。鏡像神經(jīng)元理論認(rèn)為，人的大腦中存在著無(wú)數(shù)鏡像神經(jīng)元，當(dāng)人經(jīng)歷或者看到他人的某種情緒時(shí)，鏡像神經(jīng)元會(huì)被激活，會(huì)體驗(yàn)到當(dāng)事人的情緒感受[10]。一方面，患者的癥狀也可影響護(hù)士的情緒，患者癥狀的加重會(huì)加大護(hù)理難度，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，加大工作量，護(hù)士承受的身體壓力及心理壓力也越大，從而加大護(hù)士的工作壓力，產(chǎn)生和加重工作倦怠感，使護(hù)士的焦慮感進(jìn)一步加重；另一方面，護(hù)士在工作中會(huì)形成工作壓力、工作倦怠以及焦慮[11]，這些負(fù)性情緒可能會(huì)通過(guò)鏡像神經(jīng)元在無(wú)形中影響到患者情緒，也就是情緒感染，從而加重患者的癥狀感受。由此可見(jiàn)，護(hù)患雙方相互依存，二者以共同體形式存在。

3.2做好癥狀管理,維護(hù)健康利益共同體 醫(yī)患健康利益共同體最初由時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺[12]提出，認(rèn)為醫(yī)患間存在著利益共同體，“醫(yī)”和“患”不僅有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，而且戰(zhàn)勝疾病不僅需要醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，還要有患者戰(zhàn)勝疾病的信心以及積極配合。潘新麗[2]進(jìn)一步指出，這種利益共同體是健康利益共同體。健康利益共同體的維護(hù)需要醫(yī)護(hù)患三方共同參與，首先要醫(yī)生提高診療技術(shù)，能夠及時(shí)治愈或緩解疾病，根據(jù)疾病的輕重緩急，給患者及家屬提供可能的預(yù)期治療效果。護(hù)士在完成日?；颊咧委熥o(hù)理工作時(shí)還要做好患者住院期間的癥狀管理，最大程度地緩解患者因疾病及治療所帶來(lái)的癥狀困擾。有研究指出，癥狀往往相互伴發(fā)，協(xié)同發(fā)展，形成癥狀群，加重患者癥狀負(fù)擔(dān)，而癥狀群管理可提高癥狀管理效率，同時(shí)可改善患者多重癥狀，降低治療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善患者臨床結(jié)局及生活質(zhì)量，是癥狀管理的新視角[13-14]?；颊咦鳛樽o(hù)患共同體的組成部分和主要受益者，應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理，相信并且依從醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理選擇，只有護(hù)患一心，協(xié)同配合才能維護(hù)好護(hù)患共同體。

3.3給予人文關(guān)懷，建立情感共同體 護(hù)患共同體是健康共同體與情感共同體的有機(jī)結(jié)合，而目前情感共同體還沒(méi)有明確的概念。有研究者指出，醫(yī)患雙方應(yīng)具有內(nèi)在的情感凝聚力和相互團(tuán)結(jié)的力量，在交往中保持道德上的信任，對(duì)涉及生死的重大問(wèn)題能形成共同的認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷[2]。護(hù)患情感共同體的建立需要護(hù)患雙方對(duì)彼此給予人文關(guān)懷，2010年初衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,提供滿意服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)，活動(dòng)中要求護(hù)士給予患者人文關(guān)懷護(hù)理[15]。首先要做好護(hù)理安全，包括給藥安全、治療安全、護(hù)理措施安全、環(huán)境安全等，做好護(hù)理安全，是建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)。其次要做到有效溝通，美國(guó)醫(yī)生特魯多曾經(jīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)學(xué)是“有時(shí)去治療，常常去幫助，總是去安慰”。溝通是安慰的一種常用方式，護(hù)士與患者的接觸中不要吝惜溝通，通過(guò)溝通拉近彼此心理距離，做一個(gè)有溫度的護(hù)士去感染患者，同時(shí)這種溝通具有輔助治療作用[16]。最后滿足患者合理需求，患者的需求可分為合理與不合理需求兩種，患者合理需求要根據(jù)現(xiàn)實(shí)的條件及時(shí)予以滿足，對(duì)于不合理需求要給予必要的解釋，取得理解?；颊咄瑯訉?duì)護(hù)士也要給予人文關(guān)懷，理解體諒護(hù)士的工作，尊重并且配合護(hù)理人員，認(rèn)可護(hù)士的勞動(dòng)，適當(dāng)?shù)墓膭?lì)可改善護(hù)士工作壓力與疲潰，增加護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同。護(hù)患情感共同體需要彼此理解、信任，彼此給予人文關(guān)懷。

4 小結(jié)

實(shí)踐證明，護(hù)患之間相互依存，存在著護(hù)患共同體，這種共同體包括健康利益共同體與情感共同體。護(hù)患共同體的維護(hù)需要護(hù)患雙方共同參與，護(hù)士做好患者癥狀群管理，改善和減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)，患者配合護(hù)士的治療護(hù)理，相互協(xié)同，建立健康利益共同體。護(hù)士在工作中注意做好護(hù)理安全，與患者進(jìn)行有效溝通，做一個(gè)有溫度的護(hù)士，滿足患者合理需求，同樣患者作為共同體的一部分，尊重護(hù)士，進(jìn)行良好溝通，給予護(hù)士人文關(guān)懷，以相互人文關(guān)懷，建立好、維持好護(hù)患情感共同體。護(hù)患共同體的存在需要護(hù)患雙方的共同參與與共同努力，缺少任何一方共同體都將難以為繼，維護(hù)好護(hù)患共同體是良好護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系的保障。同時(shí)本研究還存在一定的不足，由于護(hù)士心理的影響因素眾多，研究期間其他因素的影響未能完全排除，可能會(huì)干擾研究結(jié)果，未來(lái)需要對(duì)這些因素予以明確，加以控制，提高研究結(jié)果的推廣性。