機械通氣患者密閉式吸痰前預充氧必要性分析

院海燕,王景梅

氣管內(nèi)吸痰術(Endotracheal Suctioning，ES)是機械通氣患者最常見的侵入性操作之一，其目的是清除痰液，保持呼吸道通暢,預防吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥[1]。但如果操作方法不當，吸痰也會帶來一些危害，如導致患者缺氧、心律失常和血流動力學改變等[2]。因此機械通氣患者傳統(tǒng)吸痰前給予預充氧是吸痰標準操作一部分[3]，以預防血氧飽和度(SpO2)下降。但實際工作中，吸痰前給予預充氧，護士經(jīng)常遺忘和疏漏[3]。有研究報道，臨床吸痰前后給予預充氧的操作僅占3.5%[4]。密閉式吸痰(Closed Endotracheal Suctioning)系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道，呼吸機Y型管、負壓吸引裝置連接，形成密閉式吸引系統(tǒng)，在吸痰過程中可不中斷患者通氣，持續(xù)供氧。已有報道顯示，密閉式吸痰相較于傳統(tǒng)吸痰，可預防低氧血癥，維持血流動力學穩(wěn)定[5-6]。有文獻報道，72%護士認為密閉式吸痰操作前不需要給予氧療[7]。并且已有研究顯示，SpO2穩(wěn)定的患兒密閉式吸痰前沒有必要常規(guī)給予提高吸氧濃度的操作[8]。目前，對于成人SpO2穩(wěn)定的機械通氣患者密閉式吸痰操作前是否需要給予預充氧并沒有相關報道。本研究對比了我科27例機械通氣患者密閉式吸痰操作前是否預充氧對SpO2、心率、平均動脈壓的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準，以方便取樣的方法選取我科2019年10月26日至12月30日使用有創(chuàng)呼吸機通氣患者，納入標準：①經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣且持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，呼吸機型號840 Ventilator System,機械通氣時間均超過24 h；②SpO2穩(wěn)定在0.95以上。排除標準：①心功能不全；②氣道畸形；③支氣管哮喘等容易引起氣道痙攣；④反比通氣。共納入27例患者，男19例，女8例；年齡30～85(58.1±15.1)歲。疾?。耗X出血16例，腦梗死7例，腎損傷2例，肝衰竭1例，急性胰腺炎1例。采用自身對照，共觀察密閉式吸痰操作54次。

1.2方法

1.2.1吸痰方法 27例患者均使用840呼吸機，呼吸機面板有預充氧功能鍵，醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)，使患者SpO2能夠穩(wěn)定在0.95以上。吸痰操作者均經(jīng)過科室統(tǒng)一培訓并考核合格。每次吸痰前護士評估患者，符合吸痰指征且SpO2未顯著下降。吸痰指征：①肺部聽診有痰鳴音或呼吸機顯示屏上容量壓力曲線出現(xiàn)鋸齒狀圖案(排除管路積水和抖動);②患者出現(xiàn)嗆咳，氣道內(nèi)有明顯分泌物;③壓控時潮氣量下降或容控時氣道峰壓升高。兩組均采用14F希樂密閉式吸痰管。吸痰前床頭抬高至少30°，清醒患者給予解釋征得其同意，觀察并記錄患者生命體征。吸痰深度：將密閉吸痰管完全送入氣管插管內(nèi)，至有阻力時向后退1 cm。吸痰負壓均為-15.96 kPa。吸痰時間每次不超過15 s。吸痰中密切觀察患者生命體征及吸出物的性狀顏色等，患者出現(xiàn)不適立即停止操作；吸痰操作完畢，立即記錄患者生命體征，擦拭患者口鼻，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位，觀察并記錄患者吸痰后1 min生命體征。27例患者采用自身對照，24 h內(nèi)先后給予2次密閉式吸痰，按是否預給氧分為充氧組和非充氧組。充氧組：評估患者有吸痰指征，按呼吸機面板預充氧功能鍵，操作者打開氣道開關控制旋鈕，右手從氣道口置入吸痰管,按壓負壓控制閥進行吸痰。吸痰完畢,將吸痰管輕輕地拉回無菌薄膜套內(nèi),關閉氣道開關控制旋鈕，吸痰結束。從灌洗口注入生理鹽水,間歇按壓負壓控制閥進行吸痰管沖洗。非充氧組：除不按呼吸機面板預充氧功能鍵外，其他步驟同充氧組。

1.2.2評價方法 觀察并記錄患者吸痰前、吸痰后即刻和吸痰后1 min的SpO2、心率和平均動脈壓。如患者SpO2降至0.90以下，立即給予干預。各項指標的監(jiān)測采用GE公司Dash5000監(jiān)護儀。為了記錄數(shù)據(jù)更準確，研究者采用手機錄像監(jiān)護儀參數(shù)變化，實時記錄數(shù)據(jù)。

2 結果

兩組吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均動脈壓比較，見表1。

表1 兩組吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均動脈壓比較

3 討論

近年來，隨著重癥醫(yī)學飛速發(fā)展，大部分患者在機械通氣支持下，通過調(diào)節(jié)參數(shù)能夠解決機體缺氧問題，將SpO2維持在正常范圍內(nèi)。而很多SpO2正常的患者，具備吸痰指征，如肺部聽診有痰鳴音或呼吸機顯示屏上容量壓力曲線出現(xiàn)鋸齒狀圖案等。護士對吸痰指征掌握也趨于熟練，在患者未發(fā)生SpO2明顯下降時，即采取了吸痰操作。因此本研究選擇這部分患者作為觀察對象。充氧作為一項治療手段，具有雙面性，很多研究顯示過度用氧，可給患者帶來危害，因此不建議將吸痰前給氧作為常規(guī)操作[9]。目前醫(yī)療界越來越重視安全用氧、合理用氧。傳統(tǒng)吸痰中斷患者通氣供氧，因此需要常規(guī)操作前提高吸氧濃度，以增加氧儲備，而密閉式吸痰過程中可不中斷患者通氣，持續(xù)供氧，能夠維持較好的氧合狀態(tài)[10]。因此對于成人SpO2穩(wěn)定的機械通氣患者密閉式吸痰操作前是否需要給予預充氧值得探討。

本研究顯示，不同時間SpO2比較，干預效應P>0.05，說明密閉式吸痰操作前是否給予預充氧對SpO2影響不顯著。證明SpO2穩(wěn)定的機械通氣患者，密閉式吸痰操作前不給氧，仍然能夠保持SpO2的穩(wěn)定。按照合理氧療原則，在SpO2正常情況下，不應給予高濃度氧氣，以防止造成患者肺損傷[11-12]。尤其對于需要頻繁吸痰的患者，不推薦吸痰前給予預充氧，以減少頻繁給予高濃度氧氣導致的并發(fā)癥。雖然指南[13]建議如果患者SpO2發(fā)生顯著下降，在吸痰前需提高患者氧濃度。但是對于SpO2正常的患者指南并沒有給出建議。密閉式吸痰操作時間短，且不中斷通氣及氧供，能夠維持肺泡型態(tài)及功能[5]。雖然負壓抽吸會帶走一部分氣體，但相較傳統(tǒng)吸痰量少，并且吸痰刺激會導致呼吸頻率、深度增加，補充一部分氣體，所以密閉式吸痰操作前不給予預充氧，患者也不會出現(xiàn)低氧血癥。本研究觀察低氧血癥的生物學指標只有SpO2，缺少對于PaO2的檢測，這也是本研究的局限。但SpO2與PaO2在一定范圍內(nèi)有很強的相關性,并且PaO2需采集動脈血，不易連續(xù)、費用昂貴及有并發(fā)癥等限制了其臨床隨時檢測使用[14-15]。因此，對于SpO2正?；颊?，護士判斷其具備吸痰指征，但SpO2還未顯著下降時，密閉式吸痰前可以不給予預充氧。

SpO2測量結果中，時間效應P<0.05，交互效應P<0.05，說明時間因素的作用隨著給氧和不給氧而不同，兩者共同影響SpO2，所以不管是否吸痰前給氧，均需要密切觀察SpO2變化，尤其是密閉式吸痰操作前不給氧時更需注意，一旦發(fā)生SpO2顯著下降，立即采取措施。本研究顯示，SpO26組數(shù)據(jù)中，充氧組吸痰后1 min SpO2最高，考慮該結果與密閉式吸痰操作時間短，吸痰結束時預充氧還沒有結束有關。非充氧組吸痰后1 min SpO2較吸痰前稍有下降。因此，對于吸痰過程中可能會發(fā)生SpO2下降，如心功能不全、氣道畸形、支氣管哮喘等容易引起氣道痙攣等患者，仍提倡密閉式吸痰操作前給予預充氧，預防低氧血癥發(fā)生，確?；颊甙踩?。

在心率、平均動脈壓測量結果中，干預效應均P>0.05，時間效應均P<0.01，交互效應均P>0.05，說明密閉式吸痰操作前是否預充氧對患者心率及血壓影響不明顯，心率和血壓隨時間變化。因此，密閉式吸痰操作對于血流動力學有一定影響,但與是否給予患者預充氧無關。因此在進行密閉式吸痰操作過程中，要求護士密切監(jiān)測患者心率、血壓情況，一旦出現(xiàn)生理指標不平穩(wěn)情況，應該謹慎并判斷是否延后進行吸痰操作。

綜上所述,對于SpO2正常患者，密閉式吸痰前不建議常規(guī)給予預充氧，但操作時需要密切觀察患者生命體征變化；對于如心功能不全、氣道畸形、支氣管哮喘等SpO2有可能顯著下降的患者，仍建議密閉式吸痰操作前給予預充氧，以提高氧儲備、確保患者安全。由于研究時間較短，本研究符合條件研究對象只有27例，納入腦出血、腦梗死患者較多，今后可以擴大符合入選標準的其他病種，擴大樣本量，繼續(xù)深入研究，證實本研究結論。