經(jīng)顱多普勒與磁共振灌注加權(quán)成像評估急性缺血性腦卒中患者腦血流與腦灌注變化

李兆妍 張曉曼 王軍杰 呂愛紅

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床常見的疾病之一，因腦的供血動脈狹窄或閉塞、血流循環(huán)障礙等，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，造成相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點[2]。發(fā)病后如果未得到及時有效的干預(yù)，將會威脅患者生命，影響患者生活質(zhì)量[3]。早發(fā)現(xiàn)，早治療與其預(yù)后密切相關(guān)。AIS 最有效的治療方法是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療，因院前急救情況、血管閉塞程度及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)不同，治療的時間窗、組織時間窗不同，治療方案的選擇不同，早期快速、準確的評估腦組織腦血管、腦血流量、腦血流動力學至關(guān)重要[4]。通常AIS治療后根據(jù)患者臨床癥狀的改善程度進行神經(jīng)功能缺損評分，以反映缺血腦組織的血流恢復(fù)情況及評價溶栓治療的效果，但由于臨床療效受多種因素影響，有時臨床癥狀并不能反映腦組織的灌注情況、腦血流量。近年來隨著多模式影像的發(fā)展，選擇何種檢查方法，一直是大家討論的熱點。目前評估腦血流動力常用的方法有CT灌注成像(CTP)、磁共振灌注成像(PWI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)[5]，CTP是用靜脈注射造影劑的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個像素的時間-密度曲線，并根據(jù)此曲線通過不同的數(shù)學模型轉(zhuǎn)換和計算機偽彩處理得到腦血流量、腦血容量、平均通過時間和達峰時間等血流動力學參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn)，評價腦灌注[6]。PWI通過測量血流動力學參數(shù)，描述血流通過組織血管網(wǎng)的情況，無創(chuàng)地評價腦組織的血流灌注狀態(tài)[7-8]。TCD是通過顱骨自然薄弱的部的聲窗，采用低頻率的脈沖波探頭檢測顱內(nèi)動脈病變所產(chǎn)生的顱底動脈血流動力學變化[9]。急性缺血性腦卒中需要快速評估腦血流、腦灌注情況，考慮經(jīng)濟、快捷、易操作性，節(jié)省溶栓時間[10]，我們運用TCD及PWI對AIS患者進行腦灌注及腦血流量分析評估，探討AIS患者腦灌注與腦血流的變化及相關(guān)性，評估TCD和PWI在AIS患者診治中的價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-01—2019-08鄭州市第一人民醫(yī)院符合AIS診斷標準的患者52例，男36例，女16例，年齡26～88(60.92±14.72)歲，所有患者行MRI檢查。52例AIS患者PWI檢測結(jié)果進行腦灌注分期：Ⅰ腦局部微血管尚無代償性擴張1例(1.92%)；Ⅱ腦局部微血管代償性擴張13例(25.00%)；Ⅲ缺血壓迫局部微血管15例(28.85%)；Ⅳ微循環(huán)障礙期20例(38.46%)；Ⅴ再灌注3例(5.77%)。見表1。

表1 52例AIS患者PWI檢測結(jié)果Table 1 PWI test results of 52 AIS patients

1．2研究方法

1．2．1 PWI檢查：運用3.0T西門子磁共振掃描儀進行檢查及成像軟件處理后，得出CBF、CBV、MTT和TTP。見圖1。

1．2．2 TCD檢查：運用德力凱EMS-9ATCD檢測儀，1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，調(diào)整聲束角度<60度，由高年資TCD醫(yī)師操作，按照標準操作方法[11]經(jīng)顳窗探測大腦中動脈(如顳窗聲窗閉合時，加做眼窗)，經(jīng)枕窗探測基底動脈，測量血管Vp、Vm、EDV、PI。見圖2。

1．2．3 分組：選擇顳窗透聲良好的患者37例，根據(jù)PWI檢查結(jié)果分為儲備組和腦梗死組。儲備組：CBF正?；驕p低、CBV正常、MTT和TTP延長；腦梗死組：CBF、CBV均減低、MTT和TTP延長。分別比較患側(cè)大腦中動脈的Vp、Vm、EDV、PI。

2 結(jié)果

2．1TCD檢測結(jié)果52例AIS患者中選取顳窗透聲良好的患者37例，根據(jù)大腦中動脈TCD結(jié)果進行TIBI分級：0級1例(2.70%)；1級1例(2.70%)；2級14例(37.83%)；3級5例(13.51%)；4級9例(24.32%)；5級7例(18.92%)。

圖2 AIS患者TCD檢查示，左側(cè)大腦中動脈血流速度及血管搏動指數(shù)減低，TIBI 2級Figure 2 TCD examination of AIS patients．Left middle cerebral artery blood flow velocity and pulse index decreased，TIBI grade 2

2．2腦灌注減低的2組患者TCD參數(shù)比較與儲備組比較，腦梗死組Vp、Vm、EDV減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PI及年齡無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腦灌注減低的2組患者TCD參數(shù)比較Table 2 Comparison of TCD parameters of two groups of patients with reduced cerebral

3 討論

腦卒中是成年人致死和致殘的首位病因。AIS是最常見的卒中類型，占腦卒中的69.6%～70.8%，其發(fā)病是一個多因素多環(huán)節(jié)復(fù)雜的病理生理過程[12]，腦血流、腦灌注的不同狀態(tài)直接決定了患者的病情發(fā)展及預(yù)后[13]，掌握其變化特征，能更加準確地進行個體化診斷及治療。

本研究發(fā)現(xiàn)AIS患者腦灌注情況不同，處于微循環(huán)障礙期較多。改善AIS患者局部腦組織的灌注，是目前治療的主要目的。早期增加腦灌注不僅與降低疾病病死率和殘疾率相關(guān)，且對于改善患者遠期生活質(zhì)量、減少治療成本至關(guān)重要。PWI通過綜合分析血流動力學參數(shù)，反映組織微血管分布和血流灌注情況，對血管的血流動力學進行客觀有效的評價，早期檢測到缺血性損傷，并鑒別腦卒中亞型及腦缺血損傷的程度[14-15]。但在實際檢查中，PWI各參數(shù)容易受到患者的生理狀態(tài)、圖像的后處理等影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果發(fā)生差異。

本研究發(fā)現(xiàn)TCD檢查能夠迅速評價腦血管狹窄情況，且根據(jù)責任血管TIBI分級發(fā)現(xiàn)患者腦血流量不同，2級所占比例較高，提示多數(shù)AIS患者收縮期血流減低。因腦血流速度與腦血流量相關(guān)，TCD具有無創(chuàng)性、實時性、簡便、易操作、可以重復(fù)檢查等優(yōu)點，能夠連續(xù)評估腦血流量[16-18]。所以運用TCD進一步評估腦血流動力學[17，19-21]。國外學者DEMCHUK等[18]根據(jù)急性缺血性卒中TCD檢查的血流動力學特點，提出了TIBI分級，并證實TCD-TIBI分級可用于評估急性缺血性卒中患者的顱內(nèi)血管狹窄，判斷AIS患者血管再通的情況，并可有效評估患者的神經(jīng)功能缺損程度及靜脈溶栓的預(yù)后[19，22-25]。

為了進一步比較TCD所測血流量與腦灌注的關(guān)系，根據(jù)PWI檢查結(jié)果分為儲備組和腦梗死組，與儲備組比較，本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組收縮期峰值流速，平均流速，舒張期末流速均減低，提示腦梗死組腦血流量減低。大腦通過腦結(jié)構(gòu)儲備、腦代謝儲備、腦血流儲備、腦功能儲備調(diào)節(jié)腦血流[20，26-28]。當腦灌注壓在一定的范圍內(nèi)變化時，機體通過小動脈和毛細血管平滑肌的收縮或代償性擴張，以維持腦血流的相對穩(wěn)定[29-30]。當腦灌注繼續(xù)下降時，腦局部血流動力學改變，腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注造成神經(jīng)元功能改變，包括已經(jīng)發(fā)生不可逆損傷的細胞，和一些異常生化改變的細胞，如果此時腦血流恢復(fù)，可阻擋斷異常生化改變細胞向不可逆損傷細胞進展，使細胞恢復(fù)正常[31-32]；如腦灌注繼續(xù)下降，超過腦代謝儲備能力，發(fā)生不可逆神經(jīng)元形態(tài)學改變，出現(xiàn)腦梗死，而不可逆損傷細胞更常見于腦血流量減少的最嚴重的中心區(qū)域[21]。這與本研究結(jié)果一致。

PWI反映組織微血管分布和腦灌注情況，但其為半定量，易受到各方面的影響，TCD測得的腦血流速度與腦血流量具有良好的一致性，腦血流速度減低時，患者腦灌注減低，易出現(xiàn)腦梗死，微循環(huán)障礙期患者及TIBI評分2級患者易出現(xiàn)腦梗死，TCD與PWI二者聯(lián)合更有利于評估AIS患者腦血流動力學，利于臨床的個體化診治。關(guān)于TIBI分級與腦灌注的關(guān)系，尚需進一步研究。