進(jìn)展性腦梗死的研究進(jìn)展

（棲霞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 棲霞，265300）

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：進(jìn)展性腦梗死屬于缺血性腦卒中的范疇，占腦梗死的20%-40%,其致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響卒中患者的預(yù)后。研究顯示，PCI能致卒中死亡率增加超過4倍，是卒中死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=7.500,95%CI：4.900～11.300）。正成為卒中治療的難點(diǎn)和臨床研究的熱點(diǎn)。本文就PCI相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 概念和診斷依據(jù)

PCI指的是病人發(fā)生腦梗死后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其神經(jīng)功能受損癥狀呈逐漸加重趨勢(shì)，經(jīng)過臨床對(duì)癥治療后病程仍呈漸進(jìn)性或階梯式加重的腦梗死。歐洲進(jìn)展性卒中研究小組以斯堪的納維亞卒中量表為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如果患者意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中任何一項(xiàng)癥狀或體征評(píng)分下降≥2分和（或）語(yǔ)言功能下降≥3分，即可判定為PCI。多數(shù)將PCI分為早期進(jìn)展型（起病后數(shù)小時(shí)至3d內(nèi)）和晚期進(jìn)展型（起病為3d至7d內(nèi)）。而Vila等將發(fā)病在48h以內(nèi)，加拿大卒中量表（CNS）評(píng)分下降≥1分判定為早期PCI。Kwan等將發(fā)病5d內(nèi)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分下降≥2分判定為早期PCI。歐洲卒中研究小組(ECASS)則將發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的確定為早期進(jìn)展性，發(fā)病在24h-7d的確定為晚期進(jìn)展性。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 生化機(jī)制

（1）自由基損傷:腦損傷時(shí)由于產(chǎn)生大量活性氧，致脂質(zhì)過氧化（2）炎性介質(zhì):在早期腦缺血活化后的白細(xì)胞，遷移至血管壁，和血管內(nèi)皮細(xì)胞相粘附，產(chǎn)生氮代謝產(chǎn)物及蛋白水解酶，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)大量液體外滲，提升血管的通透性。（3）興奮性氨基酸表現(xiàn)出致毒性（4）以上三種因素可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，激活細(xì)胞殺傷蛋白，該化學(xué)因子可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

2.2 血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制

:(1)血栓進(jìn)展：腦梗死后纖溶系統(tǒng)的活性降低，血液處于高凝狀態(tài)，動(dòng)脈血栓繼續(xù)形成，腦動(dòng)脈閉塞范圍增加。原發(fā)動(dòng)脈血栓進(jìn)展閉塞舊的狹窄或產(chǎn)生新的狹窄，或阻斷側(cè)支血管致使側(cè)支循環(huán)喪失，腦缺血區(qū)域擴(kuò)大，使病情進(jìn)展。（2）腦灌注壓降低：腦供血的急劇減少會(huì)進(jìn)一步降低缺血半暗帶的血流量，加速腦卒中疾病進(jìn)一步演變。（3）側(cè)枝循環(huán)不良:側(cè)腦室體部旁和分水嶺的血管均屬于終末血管，因此當(dāng)動(dòng)脈血管變的狹窄時(shí)，特別是大血管，血壓稍微降低，就會(huì)加重缺血癥狀。(4)血液流變學(xué)異常:腦梗死患者的纖維蛋白原與凝血因子X的活性增強(qiáng)，纖維蛋白原濃度、血液粘稠度增高以及紅細(xì)胞增多均可導(dǎo)致血栓進(jìn)展。

2.3 系統(tǒng)機(jī)制

患者的全身因素，如:低血壓、感染、發(fā)熱、大臟器功能及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等均可致血栓蔓延。

3 影響因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.1 影響因素

3.1.1 血壓

研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后24小時(shí)血壓變化與早期PCI呈“U”型相關(guān)，血壓升高會(huì)致缺血組織水腫進(jìn)而加重腦組織缺血，血壓降低會(huì)致缺血半暗帶供血減少增加PCI風(fēng)險(xiǎn).有長(zhǎng)期高血壓和腦梗死早期血壓下降是PCI發(fā)生的重要因素。而Toyoda等研究結(jié)果顯示心源性腦栓塞具有大面積腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的可能，血壓升高會(huì)加重腦水腫。

3.1.2 高血糖

包括既往有糖尿病和血糖應(yīng)激性增高。Kanaya等研究表明，腦梗死合并糖尿病的患者PCI發(fā)生機(jī)率增加約2倍。而血糖濃度只要上升2.78mmol/L,出現(xiàn)PCI及死亡的可能性分別將提升1.56倍、1.38倍。（2）高血糖可導(dǎo)致高粘血癥，產(chǎn)生彌漫性血管病變，影響微循環(huán)灌注，引起腦梗死加重。（3）高血糖可顯著升高血液可溶性細(xì)胞間粘附分子和微血管內(nèi)皮細(xì)胞間粘附分子表達(dá)水平，致微血管彌漫性損傷，誘發(fā)腔梗，進(jìn)一步加重梗死區(qū)域的供氧和供血。（4）非胰島素依賴型糖尿病患者血液中的組織纖維蛋白溶酶原激活物的功能會(huì)受到高血糖和胰島素的抑制，阻礙纖溶系統(tǒng)的正常功能，加重了腦梗死。（5）高血糖可明顯升高細(xì)胞外興奮性氨基酸濃度，損傷線粒體，使腦細(xì)胞死亡。（6）高血糖可加重腦缺血，破壞血腦屏障，促進(jìn)出血性轉(zhuǎn)化。血糖水平的高低可作為估計(jì)腦梗死預(yù)后的重要參數(shù)。

3.1.3 感染和發(fā)熱

腦梗死患者多由感染所致，包括腦梗死前或擴(kuò)大后感染，由于壞死物質(zhì)的吸收會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱，所以會(huì)導(dǎo)致患者的預(yù)后不良、擴(kuò)大梗死面積，加重神經(jīng)功能缺損癥狀。

3.1.4 其他因素

最初發(fā)生腦梗死的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀屬于影響腦梗死繼續(xù)演變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DeGraba等研究顯示，腦梗死嚴(yán)重程度也具預(yù)測(cè)性，NIHSS評(píng)分＞7分的腦梗死患者約65%病情可發(fā)生進(jìn)展，而NIHSS評(píng)分＜7分的患者僅約14.8%病情可發(fā)生進(jìn)展。

3.2 預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.2.1 神經(jīng)影像

大腦內(nèi)動(dòng)脈呈高密度征、皮質(zhì)下或皮質(zhì)呈低密度影、占位、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死面積大于33%。顱腦CT早期低密度影表明腦梗死呈現(xiàn)出完全性，尚未構(gòu)建側(cè)支循環(huán)與血管再通；HMCAS提示大腦中動(dòng)脈受阻；MCA梗死面積超過33%，可能會(huì)誘導(dǎo)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫現(xiàn)象。MRA或CTA結(jié)果表明顱內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈發(fā)生閉塞的患者可能發(fā)生PCI，其梗死部位也可預(yù)測(cè)PCI。

3.2.2 生化指標(biāo):Castillo等研究顯示:腦梗死最初24h內(nèi)腦脊液谷氨酸＞8.20umol/L、血液谷氨酸＞200umol/L預(yù)示早期PCI可能性達(dá)92%。Davalos等研究認(rèn)為腦梗死最初24h血清鐵蛋白＞275ng/ml、腦脊液鐵蛋白＞11ng/ml對(duì)早期PCI是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清超敏C-反應(yīng)蛋白升高表示可能發(fā)生早期PCI。Vila等研究表明，血清IL-6＞21.52pg/ml,腦脊液IL-6＞6.3pg/ml可預(yù)測(cè)早期PCI的發(fā)生。由于PCI有著更顯著的高凝狀態(tài)，故腦梗死患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體監(jiān)測(cè)可預(yù)示早期PCI。Barber等通過回歸分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體對(duì)PCI的發(fā)生是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4 治療

根據(jù)病人存在個(gè)體差異性，可以將個(gè)體化與整體化兩種治療方式結(jié)合在一起，對(duì)導(dǎo)致PCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

4.1 改善灌注

4.1.1 溶栓、血管成形及介入治療

APCI是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，對(duì)于溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者可采取溶栓治療，對(duì)于顱腦CT未發(fā)現(xiàn)低密度灶的PCI患者，溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)。對(duì)于急性閉塞、狹窄現(xiàn)象較嚴(yán)重者，可選擇血管內(nèi)支架植入術(shù)或（和）血管成形術(shù)。但頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)或支架植入手術(shù)均應(yīng)在病情穩(wěn)定之后進(jìn)行。

4.1.2 增加腦血流量

缺血區(qū)血流不足則抗凝、祛聚、神經(jīng)保護(hù)劑將無(wú)益處，業(yè)已證實(shí)，靜脈輸注白蛋白可增加體循環(huán)血流量，從而縮小梗死面積。

4.1.3 調(diào)整血壓

梗死早期如收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜110mmHg,不需降壓治療。對(duì)梗死并夾層動(dòng)脈瘤、梗死并高血壓腦病、梗死后出血、心功能衰竭、腎功能衰竭者需要及時(shí)降壓。血壓過低者應(yīng)予以升壓藥治療。

4.2 控制血糖

空腹血糖宜控制在6-9mmol之間。

4.3 抗凝

抗凝治療對(duì)亞洲患者治療可降低梗死、致殘率。

4.4 神經(jīng)保護(hù)劑

常用藥物有氧自由基清除劑（依達(dá)拉奉注射液、胞二磷膽堿注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂）、興奮性氨基酸拮抗劑，鈣拮抗劑、阿法受體阻斷劑（納洛酮、鎂離子）等。

4.5 控制體溫和防治感染

:對(duì)伴細(xì)菌感染的患者要盡早控制感染。

4.6 抗腦水腫

對(duì)顱腦CT或MRI證實(shí)有早期腦水腫的大面積腦梗死患者應(yīng)酌情應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉、白蛋白等積極控制腦水腫。

4.7 糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

根據(jù)情況適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀、并對(duì)病人酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，低鈉血癥補(bǔ)鈉量在0.7mmol/L～20mmol/L內(nèi)。

4.8 降纖

降纖藥物可降低血粘度，減少血栓的沉淀。常用藥物如纖溶酶、巴曲酶等。

4.9 抗血小板聚集（祛聚）藥

阿司匹林、奧扎格雷氯化鈉可抑制腦梗死加重。

總之，PCI越來(lái)越受到大家的重視，其發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，因而對(duì)其治療也不可能通過單一方法獲得解決，必須個(gè)體化治療同整體化治療相結(jié)合，才能最大限度地降低PCI的發(fā)生率，并有效阻止PCI的進(jìn)展，降低致殘、致死率。