以骶髂關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的布魯氏菌病1 例

陳戰(zhàn)瑞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 廣西 南寧 530021）

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的人畜共患的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，臨床表現(xiàn)廣泛多樣，而其引起的脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎亦見于各種疾病，缺乏特異性，易于漏診、誤診。本文回顧分析一例布魯氏菌病患者的臨床資料，希望加深臨床醫(yī)生對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)，做到早診早治，改善預(yù)后。

1.病例資料

患者，男，19 歲，高中學(xué)生，2019 年5 月20 日因勞累、受涼后出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛，呈“抽筋樣”疼痛，無放射至其他部位，無明顯腰痛癥狀，疼痛晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后疼痛可緩解，疼痛可忍受，不影響睡眠及日常活動(dòng)，否認(rèn)有四肢關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形，未予就診和治療。5 月28 日無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，自覺“發(fā)熱”，當(dāng)時(shí)未測(cè)體溫，未予重視；6 月2 日運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39.6℃，伴頭暈、納差、乏力、夜間盜汗等不適，遂至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院急診科就診，予藥物退熱、補(bǔ)液（具體藥物不詳）等處理，體溫可緩慢下降,并降至正常，頭暈、納差、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有夜間盜汗、臀部疼痛等不適。6 月12 日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫峰值達(dá)39.8℃，并出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，性質(zhì)同左側(cè)，可忍受。因反復(fù)發(fā)熱伴有雙側(cè)臀部疼痛，于2019 年6 月27 日至我院門診就診，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.63×109/L，血紅蛋白124g/L，血小板計(jì)數(shù)356.40×109/L，血沉45mm/h，C 反應(yīng)蛋白26.6mg/L,免疫球蛋白G 17.20g/L，免疫球蛋白A 1.420g/L，免疫球蛋白M 1.510g/L，補(bǔ)體C30.784g/L，C4 0.485g/L；抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體等未見異常；骶髂關(guān)節(jié)正位片：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，骨性關(guān)節(jié)面稍模糊、骨質(zhì)密度不均勻增高，關(guān)節(jié)間隙欠規(guī)則，關(guān)節(jié)周圍軟組織未見異常。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)未見異常。診斷意見：強(qiáng)直性脊柱炎早期改變？請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。門診以“強(qiáng)直性脊柱炎？”收入風(fēng)濕免疫科，起病以來，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，體重下降約3kg。入院后體格檢查：T 39.6℃，R 20 次/分，P 92 次/分，BP 100/68 mmhg，無貧血外貌，鞏膜無黃染，結(jié)膜無出血表現(xiàn)，全身皮疹（-），皮膚無焦痂，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹部檢查未見異常，四肢肌肉無壓痛，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛和畸形，雙下肢無水腫。指地試驗(yàn)無法完成，4 字征（+），直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.37×109/L，血紅蛋白119g/L，血小板計(jì)數(shù)406.40×109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(全程)19.29mg/ L，血沉60mm/h，降鈣素原0.084ng/mL，HLA-B27（-）。尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)六項(xiàng)、心肌酶譜、血脂九項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、空腹血糖,補(bǔ)體（C3+C4)、CD4/CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗結(jié)核抗體、抗核抗體、抗核提取物抗體ENA、抗雙鏈DNA 抗體、抗雙鏈DNA（IgG 型）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、β2 糖蛋白1 抗體、血清免疫固定電泳、血清鐵蛋白未見明顯異常。胸片：兩肺、心膈平片檢查未見異常。骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面上光整，關(guān)節(jié)面下見斑片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，T2 脂肪抑制序列呈高信號(hào)，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變明顯，其余骶骨和髂骨骨髓未見異常信號(hào)改變。關(guān)節(jié)囊未見積液，周圍軟組織未見異常。診斷意見：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，請(qǐng)結(jié)合臨床除外強(qiáng)直性脊柱炎早期改變。入院后予克林霉素聯(lián)合五水頭孢唑林抗感染、止痛等對(duì)癥支持治療，仍然有間斷發(fā)熱和雙側(cè)臀部疼痛，伴有活動(dòng)受限，2019 年7 月5 日外周血培養(yǎng)：培養(yǎng)出布魯菌。最終診斷：布魯氏菌病。于2019 年7 月9 日從風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)入感染科，予鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗菌治療，體溫正常，雙側(cè)臀部疼痛，雙側(cè)下肢活動(dòng)好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院。出院隨防患者無發(fā)熱，雙側(cè)臀部疼痛癥狀消失，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。

2.討論

布魯氏菌病屬于革蘭氏陰性胞內(nèi)寄生菌，人主要通過疤痕和皮膚上的傷口及吸入被污染的空氣等感染布魯氏菌[2]。布魯氏菌侵入機(jī)體后通過淋巴途徑傳播到血液，再通過血液導(dǎo)致全身感染。目前我國(guó)布魯氏菌病主要疫情發(fā)生地為畜牧業(yè)地區(qū)，患者多為畜牧業(yè)從業(yè)人員。尤其是與病畜、染菌畜產(chǎn)品接觸機(jī)會(huì)多者發(fā)病率高，我國(guó)近年來統(tǒng)計(jì)，布魯氏菌病有上升趨勢(shì)[3]。該病波及范圍不斷擴(kuò)大，發(fā)病從傳統(tǒng)的牧區(qū)轉(zhuǎn)向非牧區(qū)，從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市[4]。本例患者為非牧區(qū)的長(zhǎng)期在校學(xué)生，家住農(nóng)村，考慮感染源可能為家里養(yǎng)的羊等牲畜。

布魯氏菌病一年四季均可發(fā)病，主要是春季開始流行，夏季達(dá)高峰，秋季流行趨勢(shì)開始下降，人對(duì)布魯氏菌病普遍易感，病后有一定的免疫力，無性別差異，主要取決于接觸機(jī)會(huì)多少，有明顯的職業(yè)性，凡是病畜、染菌畜產(chǎn)品接觸機(jī)會(huì)多者發(fā)病率高，牧區(qū)和農(nóng)村居民與牲畜接觸頻繁，感染機(jī)會(huì)較多[5]。布魯氏菌病臨床表現(xiàn)多樣，該病的潛伏期一般為1 ～3 周，平均2 周。少數(shù)患者可長(zhǎng)達(dá)1 年以上，前驅(qū)期，多數(shù)病人起病急，沒有前驅(qū)癥狀，發(fā)病一開始就表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、多汗等急性期表現(xiàn)[6]。該病最常見的癥狀和特征包括關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、腰背痛、乏力、多汗、食欲不振、發(fā)熱、脾腫大、睪丸炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害和心血管損害等。文獻(xiàn)報(bào)道布魯氏菌病可侵犯多個(gè)器官和組織，以骨骼肌肉受累常見，骨關(guān)節(jié)病變主要包括骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、外周關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和滑膜炎[7]。而其常引起的脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎易被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎或脊柱結(jié)核等其他疾病。本例患者骶髂關(guān)節(jié)正位片：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，骨性關(guān)節(jié)面稍模糊、骨質(zhì)密度不均勻增高，關(guān)節(jié)間隙欠規(guī)則。骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面上光整，關(guān)節(jié)面下見斑片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，T2 脂肪抑制序列呈高信號(hào)，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變明顯，其余骶骨和髂骨骨髓未見異常信號(hào)改變。關(guān)節(jié)囊未見積液，周圍軟組織未見異常。從影像學(xué)角度，與強(qiáng)直性脊柱炎的MRI早期改變難以鑒別。另一方面，本例患者為青少年男性，臨床上有交替的臀部疼痛，疼痛晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后疼痛可緩解，化驗(yàn)檢查超敏C-反應(yīng)蛋白升高、血沉升高、影像學(xué)上有骶髂關(guān)節(jié)炎改變，臨床應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎的診斷，但縱觀臨床，強(qiáng)直性脊柱炎較少有高熱，HLA-B27 陰性不支持該診斷，最終經(jīng)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)陽(yáng)性而確診，臨床上予以鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗菌治療，病情好轉(zhuǎn)出院，出院隨防患者無發(fā)熱，雙側(cè)臀部疼痛癥狀消失，患者體重恢復(fù)至發(fā)病前水平；另一方面從治療效果的角度，又佐證了診斷的正確。

近年來，由于政府對(duì)布魯氏菌疫情的有效控制，布魯氏菌病的發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生對(duì)布魯氏菌的流行特點(diǎn)和規(guī)律認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生對(duì)此病的臨床診斷不清楚，是誤診的重要原因[8]。為減少布魯氏菌病誤診的發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)基層及三級(jí)醫(yī)院傳染科以外其他科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生的思維能力，必須清楚掌握該病的臨床表現(xiàn)和注重追問流行病學(xué)史，認(rèn)真體格檢查，輔助必要的化驗(yàn)檢查。由布魯氏菌引起的骶髂關(guān)節(jié)炎給患者帶來巨大痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，若得不到早診斷、早正確治療，就可能引起關(guān)節(jié)的退化，嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)能力。因此，早期正確診斷和特異性的治療很重要，是防止后期的并發(fā)癥?？傊?，在非流行地區(qū)的關(guān)節(jié)痛或骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，除考慮常見病以外，也注意與布魯氏菌病的鑒別，避免漏診、誤診。