腺源性肛周膿腫手術(shù)治療進(jìn)展

許文彬 趙贇 陳曉平

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201700）

肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫，又稱為肛門直腸周圍膿腫，約占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%[1]，90%發(fā)病多為肛腺感染所致[2]，故又稱腺源性肛周膿腫，是常見的肛門直腸疾病之一。從發(fā)病年齡看，肛周膿腫主要有兩個(gè)發(fā)病高峰期，即嬰幼兒時(shí)期和青壯年時(shí)期。嬰幼兒肛周膿腫主要發(fā)生于0 ～3 歲，青壯年時(shí)期主要發(fā)生于20 ～40 歲，男性發(fā)病高于女性，男女發(fā)病比例為9：1。目前肛周膿腫多采取手術(shù)治療，病情輕，范圍局限的肛周膿腫，手術(shù)療效顯著；而病勢(shì)急，范圍廣泛、病位高的難治性肛周膿腫，手術(shù)方式多樣，療效不一。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒肛周膿腫發(fā)病率也逐年升高，雖然手術(shù)治療，預(yù)后較好，但因開展手術(shù)治療的醫(yī)師少，文獻(xiàn)報(bào)道少，導(dǎo)致多數(shù)肛腸科臨床醫(yī)師相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)不足，常出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情的情況。

鑒于此，現(xiàn)對(duì)近5 年來(lái)手術(shù)治療各年齡段的肛周膿腫的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，評(píng)價(jià)其優(yōu)劣，以供臨床醫(yī)師參考，提高療效。

1.肛周膿腫切開引流術(shù)

肛周膿腫切開引流術(shù)適用于所有膿液已形成的肛周膿腫的治療，主要目的是充分引流膿液，同時(shí)破壞膿腔內(nèi)間隔，避免膿液集聚，必要時(shí)配合使用抗生素，使肛周感染得到控制，最終保護(hù)肛門功能。切口位置主要在膿腫波動(dòng)感最明顯處，同時(shí)，根據(jù)病感染波及的范圍再做切口，保證術(shù)后引流通暢，防治膿液潴留。單純的膿腫切開引流術(shù)，主要適用于內(nèi)口不明確的肛周膿腫，患者身體不適合一次性根治的肛周膿腫等，后期若形成肛瘺，再行肛瘺手術(shù)治療，根治疾病。值得指出的是：高位黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫，若單純切開引流，因病灶廣泛、位置高、易出現(xiàn)引流不暢的情況，需要輔助應(yīng)用拖線、掛線、置管等方法。

2.肛周膿腫一次性根治術(shù)

HAMADANI A 等研究發(fā)現(xiàn)：肛周膿腫切開引流后形成肛瘺機(jī)率為35%～50%[3]，肛周膿腫術(shù)后形成肛瘺，需要再一次行肛瘺手術(shù)才能根治，這必然會(huì)增加患者痛苦。因此，有些臨床醫(yī)師主張：位置表淺的肛周膿腫，術(shù)中探查內(nèi)口明確，如肛周皮下膿腫，低位括約肌間膿腫、肛管后間隙膿腫等，行肛周膿腫一次性根治術(shù)。認(rèn)為該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、易于施行，在減少術(shù)后繼發(fā)感染、降低復(fù)發(fā)率及保護(hù)肛門功能等方面效果明顯，同時(shí)可以縮短病程，減少患者痛苦，是治療肛周膿腫的一種療效可靠的術(shù)式[4]。

有報(bào)道認(rèn)為：肛周膿腫一次性根治術(shù)雖然可以避免二次手術(shù)的痛苦，但在膿腫期，病灶周圍組織炎癥水腫明顯，常常難以判斷內(nèi)口的位置，如果一味追求根治，盲目探查可能造成假道，導(dǎo)致治療不徹底[5]，甚至可能會(huì)形成更嚴(yán)重的肛門功能障礙。

3.拖線引流術(shù)

“拖線引流術(shù)”是在盡量保留肛周括約肌的前提下，通過(guò)管道脫腐來(lái)治療肛瘺的手術(shù)方法，早期主要用于復(fù)雜性肛瘺的治療，效果顯著，后拓展應(yīng)用于范圍較大的肛周膿腫，同樣起到了保護(hù)肛周括約肌的目的，同時(shí)拖線療法在治療乳房部膿腫、體表結(jié)核性竇瘺等外科疾病方面，同樣效果顯著，可以縮小切口，減輕患者術(shù)后疼痛，縮短療程。拖線引流術(shù)早期應(yīng)用材質(zhì)為0 號(hào)慕絲線，后根據(jù)疾病特點(diǎn)，術(shù)后切口不同時(shí)期特點(diǎn)，臨床也有應(yīng)用頭皮針管、橡膠管等加工應(yīng)用，同樣可起到引流作用。

4.肛周膿腫切開置管引流術(shù)

對(duì)于坐骨直腸窩膿腫、高位肌間膿腫、骨盆直腸窩膿腫等高位肛周膿腫，單純的切開引流常常到不到充分引流的目的，導(dǎo)致膿液或膿腔壞死組織排出不暢，導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)，影響疾病預(yù)后。因此，在病灶內(nèi)置入引流管，沖洗病灶，同時(shí)可起到引流作用，效果顯著，臨床為了保證充分引流，促進(jìn)愈合，常配合負(fù)壓引流技術(shù)。

5.肛周膿腫切開負(fù)壓吸引術(shù)（Vacuum Sealing Drainage，VSD）

VSD 全稱為真空封閉引流術(shù)，屬于負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)的一種。近年來(lái)，肛周膿腫切開術(shù)后，應(yīng)用VSD 技術(shù)治療的報(bào)道越來(lái)越多，該療法具有一定的優(yōu)勢(shì)。柏霞等[6]將VSD 技術(shù)應(yīng)用于會(huì)陰部淺部創(chuàng)面術(shù)后治療中，該療法可促進(jìn)C-ski 基因表達(dá)，從而加速切口愈合，值得指出的是，將VSD 技術(shù)應(yīng)用于淺部切口報(bào)道不多，臨床多在高位肛周膿腫或高位多間隙膿腫術(shù)后應(yīng)用VSD 技術(shù)。鐘武等[7]研究發(fā)現(xiàn)：VSD 技術(shù)使可保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)，持續(xù)負(fù)壓吸引有利于膿腔閉合，從而加速創(chuàng)面愈合，達(dá)到了提高治愈率，降低肛瘺形成及膿腫復(fù)發(fā)率低的目的。

6.結(jié)論

肛周膿腫因肛周間隙感染性而發(fā)病，早期干預(yù)預(yù)后較好，若膿液形成，單純應(yīng)用抗生素治療，不能快速解決問(wèn)題，反而常常造成炎癥擴(kuò)散，甚至引發(fā)危急重癥，因此需要手術(shù)治療[8-10]。對(duì)于高位或多間隙膿腫，臨床醫(yī)師應(yīng)在治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合肛門直腸超聲或肛周核磁共振檢查，充分了解病情，制定較為完善的手術(shù)方案，術(shù)中充分分離膿腔間隔，避免遺漏膿腔，影響切口愈合，膿腫部位廣泛，采取拖線引流術(shù)，膿腔位置高，采用置管術(shù)，高位肛周膿腫內(nèi)口清楚，采用橡皮筋掛線療法，術(shù)后配合應(yīng)用VSD 術(shù)，促進(jìn)膿腔分泌物引流，加快切口愈合，術(shù)后對(duì)于高位或多間隙膿腫，適時(shí)地復(fù)查肛門直腸超聲或肛周核磁共振檢查也是非常必要的[11-13]。

對(duì)于肛腸科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，手術(shù)根治疾病與維護(hù)肛門功能是同時(shí)需要考慮的，在科技經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的今天，肛腸科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的思維，應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)，制定合理的診療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)效果最大化，造?；颊遊14-15]。