腹腔鏡模擬教具在婦產科實習中的應用

黃艷 胡菲菲 邱興堤 梁博 陳香娟 吳雪清（通訊作者）

（深圳大學總醫(yī)院婦產科 廣東 深圳 518055）

1.婦科腹腔鏡技術的發(fā)展趨勢及面臨的挑戰(zhàn)

我國應用腹腔鏡技術發(fā)展迅速，腹腔鏡手術普及率的迅速提高，使得腹腔鏡幾乎涉及婦科的所有領域，它的有效性和安全性可以與開腹手術相媲美，并且住院時間短、恢復快，是當代婦科醫(yī)生必須掌握的一種診療手段。

腹腔鏡手術是術者完成三維空間操作的過程，手術參與者并不能直接接觸到所操作的組織，只能由器械間接接觸到，增加了學習難度。目前本科教學大綱里并未涉及腹腔鏡理論和技能操作等相關內容，年輕臨床醫(yī)生在腹腔鏡學習過程中，與傳統(tǒng)手術學習相比，就多了很多“只能意會”的學習內容。

腹腔鏡手術質量與術者的操作技能有非常密切的關系，為保證腹腔鏡手術的安全開展，要求臨床醫(yī)生在實施手術前要經過培訓、實習和考核。而對于教師來說，如何讓醫(yī)學生熟悉腹腔鏡的各種器械的工作原理和學好腹腔鏡器械的操作技巧等相關知識，以便更好、更快的適應臨床工作需要，是很大的挑戰(zhàn)。一個成熟的婦產科醫(yī)生除了要具備扎實的理論基礎，還需要穩(wěn)扎穩(wěn)打的手術技能。手術操作技能的提升，除了依靠手術臺下的琢磨、鉆研，還要依靠日積月累的多次操作。但因醫(yī)患關系日益緊張，并且臨床教師又要對患者的診療效果負責，導致醫(yī)學生在臨床實習過程中很難有動手的機會，不利于醫(yī)學生的培養(yǎng)，是廣大臨床教師一直希望解決的問題。

2.醫(yī)學生在臨床實習階段無充分動手實踐機會的原因

醫(yī)學生在臨床實習階段無充分動手實踐機會的原因如下：（1）在中國，醫(yī)學生的本科學習包括兩部分，一是基礎醫(yī)學學習階段，二是臨床實習階段，但目前本科教學大綱并不包括腹腔鏡相關知識。這種局面導致在實習和見習過程中，實習醫(yī)生極少有機會進行腹腔鏡的操作；（2）醫(yī)學生初次接觸患者，可能會因為緊張、操作不熟練，引起一些不良后果，這樣更加限制了醫(yī)學生腹腔鏡操作的機會；（3）帶教學生人數多，同一時間內很難找到同種疾病或操作讓學生完成，并且要熟練掌握一項手術技能，不是一次帶教能完成的，需要反復實踐操作及練習、總結；（4）為了患者能得到最好的診斷、治療效果，臨床教師很難做到經常讓還沒有熟練掌握操作技能、未獲得職業(yè)醫(yī)師證的學生來操作，因為這樣可能會引起嚴重并發(fā)癥、后遺癥，影響診療過程，增加不必要的醫(yī)患矛盾；（5）醫(yī)療關系日益緊張，臨床經驗豐富的醫(yī)生在診療患者的過程中，都有醫(yī)患糾紛的情況發(fā)生，更何況不熟練的醫(yī)學生。

3.婦產科臨床技能訓練的難點

（1）婦產科是一個實踐性和操作性要求較高的科室，婦科的檢查和操作的部位在女性私密部分，因為學科的特殊性，在本科生的見習、實習過程遇見更多的問題和困難。對于患者來說，多個醫(yī)學生來觀看和學習，容易引起患者情感上的不適，甚至患者會投訴帶教老師，更不用談學生來檢查和操作了；（2）對于男性學生，帶教過程中困難程度更是增加，需要更多的準備及解釋工作，即便準備充分，仍有可能失敗告終；（3）婦科腔鏡手術技能的提高，在于在手術臺下進行大量的腹腔鏡模擬訓練，甚至可以幫助臨床醫(yī)生更好的從一助到術者的角色改變。腹腔鏡模擬訓練器是非常好的教具，它能鍛煉醫(yī)學生在腹腔鏡下的空間感、方向感，同時能鍛煉其手眼協(xié)調能力。腹腔鏡手術技能模擬訓練是非常必要的，只有進行嚴格的腹腔鏡操作模擬訓練，才能為成功開展腹腔鏡手術打下良好的基礎。如今國家衛(wèi)生部腔鏡培訓中心，已在多家醫(yī)院內部成立，其目的也在于培訓優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)師，使之具備微創(chuàng)的手術理念、熟練的手術技巧，更加能適應臨床工作的需要。然而醫(yī)學生在實習階段，參加腹腔鏡培訓中心的機會較少。

4.婦科腹腔鏡手術模擬訓練的必要性

腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術不同，是醫(yī)生通過屏幕操作加長的手術器械來完成手術。目前教育體系，腹腔鏡教學如果沒有足夠的經驗和學習能力，腹腔鏡手術是很容易出現(xiàn)失誤的。經驗越豐富的醫(yī)生，其在腹腔鏡手術過程中發(fā)生失誤的概率較低，同時手術并發(fā)癥更少[1]。

模擬訓練的必要性：（1）要掌握腹腔鏡手術是要經過一個艱辛的培訓過程，首先是視覺觀念的轉變。開腹手術是立體畫面，從視覺上它屬于三維，摸得著，看得見。而腹腔鏡手術是通過熒屏轉錄而進行，從視覺上屬于二維，看得見，摸不到。開展腹腔鏡手術，就要從三維思維轉變?yōu)槎S思維，這種轉變是一個艱難的過程；（2）開腹手術的操作工具長度相對較短，而腹腔鏡手術的操作工具最長達到400mm，只有通過訓練，才能熟練掌握各種腹腔鏡手術工具的操作[2]；（3）手術基礎較少的年輕實習醫(yī)生想要成為合格的腹腔鏡醫(yī)生，必須具有微創(chuàng)的手術理念，掌握完整腹腔鏡的基礎理論，且需經過規(guī)范化的技能培訓，因此，我們也在思考，在婦科臨床實習教學過程，非常有必要增加腹腔鏡初級理論及技能的培訓，且建議在教學大綱中有所體現(xiàn)，為臨床輸送合格的腹腔鏡人才做準備，更好適應腹腔鏡技術的發(fā)展。

5.教學模型在臨床教學中應用及取得的成效

近幾年教學模型在醫(yī)學規(guī)培生教育和臨床實習教學中的應用，取得了很大的成就。Nierderer 等[3]設計了可進行微創(chuàng)操作的人體的子宮模型，通過CT 和磁共振獲得子宮解剖學資料，該模型模擬視覺真實性的同時具備逼真的力學反饋，模擬宮腔鏡手術的操作過程，結果證實效果可靠。趙明[4]等將腹腔鏡模擬器應用于泌尿外科臨床實習中，發(fā)現(xiàn)學生的腹腔鏡基本操作水平得到了訓練，提高了教學效能，激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的動手能力，扎實了基礎知識，適應了就業(yè)需要。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡技能競賽能激發(fā)學生的學習熱情[5]，通過腹腔鏡模擬訓練可以提高醫(yī)師腹腔鏡操作技能[6]。

6.我院對于腹腔鏡模擬訓練模型在臨床實習中的課程設置及取得的成效

腹腔鏡技術是婦科很重要的檢查和手術技能，但教科書對腹腔鏡的設備、技術和操作要領，介紹的內容有限。婦科腔鏡手術以其微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢正在迅速普及，因此，對于手術醫(yī)生的腔鏡技術的要求也越來越高。由于腔鏡器械的費用昂貴，加之手術機會的稀少，使得主刀醫(yī)生幾乎沒有除手術外的練習機會，這樣對于手術助手及無手術資格的住院醫(yī)生、實習醫(yī)生等，要提高腔鏡手術技術幾乎無從談起。我院在對住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，采用腔鏡訓練器，模擬手術操作過程，使住院醫(yī)師在腔鏡方面的操作熟練度和技能得到很大提高，并且通過培訓住院醫(yī)生的自信程度、激發(fā)興趣、面對緊急情況的應對策略都有提高，能更快的掌握手術要領。所以又將腹腔鏡模擬教具應用于婦產科實習過程中。我科采用腹腔鏡模擬訓練器利用攝像頭、腹腔鏡手術器械，模擬腹腔鏡的操作過程。通過腹腔鏡模擬訓練器，提高腹腔鏡操作技巧，培養(yǎng)醫(yī)學人才。

我科腹腔鏡模擬訓練是針對生產實習學生，這些學生在我科連續(xù)學習時間為2 周。第一階段：組建師資隊伍和確定教學內容。我科所有醫(yī)師從主任到住院醫(yī)師，都積極參加對學生的培訓和帶教工作。主治及副高級職稱的醫(yī)生主要負責教學、帶教，住院醫(yī)師的工作是陪練和一些常見問題的解答。教學內容主要集中在培訓學生對腹腔鏡系統(tǒng)中各種儀器裝置工作原理的了解，訓練手眼協(xié)調能力、定向訓練、組織分離等。第二階段：手術觀摩、腹腔鏡模擬訓練和臨床技能競賽相結合的教學方式。通過觀摩手術過程，配合腹腔鏡模擬訓練教具，培訓學生手眼協(xié)調能力，幫助理解和應用腹腔鏡工作原理。通過對實習學生的學習熱情的觀察和問卷調查，我們發(fā)現(xiàn)：通過腹腔鏡模擬訓練教具的應用，實習學生能較快的掌握女性生殖系統(tǒng)解剖和婦產科病變的特征，表現(xiàn)出更加積極的參與到臨床實習過程中，而且積極與老師討論手術技巧和其他臨床中遇到的問題和困難。通過腹腔鏡模擬教具在臨床教學中的應用，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡模擬訓練能（1）激發(fā)醫(yī)學生對婦產科學習的興趣，提高自學能力[5]；（2）提高醫(yī)學生對宮腔鏡及腹腔鏡技術的認知；（3）加強醫(yī)學生的臨床實踐能力，讓基礎與實踐相結合；（4）提高婦科腔鏡操作技能[6]。

綜上所述，通過本教學項目的開展及普及，希望更多的臨床帶教教師，發(fā)揮想象力，與飛速發(fā)展的科技相融合，制作更多的臨床高仿真教具，用于臨床實踐教學。為培養(yǎng)高素質、高質量的醫(yī)學人才，不但教師需要與時俱進、不斷學習，教具也需要不斷更新、不斷融入新技術。我們認為，將腹腔鏡模擬教具應用于婦產科臨床實習過程是值得應用的。