3 例他克莫司引起肝移植術(shù)后肝竇阻塞綜合征的護(hù)理

徐祁新 任芳菲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 廣東 廣州 510000）

肝竇阻塞綜合征，又稱為肝小靜脈閉塞癥（hepatic veinous occlusive dis-ease，HVOD），系指肝竇內(nèi)皮完整性受損致使肝竇內(nèi)充血，流出道阻塞而產(chǎn)生的肝內(nèi)竇后性門(mén)靜脈高壓癥 。肝移植術(shù)后并發(fā)肝竇阻塞綜合征非常罕見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)容易造成誤診，漏診，其文獻(xiàn)報(bào)告率約為1.9%。HVOD的發(fā)生可能與肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，免疫抑制劑的使用，原發(fā)疾病的種類(lèi)，供肝的狀況有關(guān)[1-2]?，F(xiàn)回顧分析我院2016 年1月—2019年12月共收治的3 例肝移植術(shù)后并發(fā)肝竇阻塞綜合征，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月—2019 年12 月本病區(qū)共收治肝移植術(shù)后并發(fā)肝竇阻塞綜合征3 例，男1 例，女2 例，平均年齡53.6 歲。3例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后常規(guī)口服他克莫司抗排斥，血藥濃度維持在6.5 ～12μg/L 其中2 例患者術(shù)后3 月余自覺(jué)腹脹不適，返院復(fù)查肝功能檢查示轉(zhuǎn)氨酶升高，擬“肝移植術(shù)后3 月，肝功能異?！比朐?。其中1 例患者自覺(jué)體重增加，腹脹明顯，腹部脹痛，伴活動(dòng)后胸悶氣促，擬“肝移植術(shù)后2月余，腹脹2 天入院”。入院后經(jīng)檢查診斷為“肝竇阻塞綜合征”。臨床表現(xiàn)為體重增加，肝腫大、 肝區(qū)脹痛，黃疸、脾大、大量腹水。本組2 例患者經(jīng)肝穿刺活檢后確診HVOD，1 例患者影像學(xué)資料結(jié)合臨床癥狀符合Seatile 標(biāo)準(zhǔn)和Baltimore 標(biāo)準(zhǔn)，確診為他克莫司引起的肝移植術(shù)后HVOD。

1.2 治療及預(yù)后

確診后停用他克莫司，改環(huán)孢素+米芙+美卓樂(lè)抗排斥，以護(hù)肝、退黃抗感染、補(bǔ)充白蛋白、利尿、放腹水、改善肝臟微循環(huán)等治療；對(duì)于急性期的HVOD，予大劑量氫化可的松及丙球治療。3 例HVOD 患者經(jīng)住院積極治療及護(hù)理48 ～101d，2 例好轉(zhuǎn)出院，1 例自動(dòng)出院。

2.護(hù)理

2.1 病情觀察

（1）注意神志、生命體征的變化 臨床治療中肝移植術(shù)后并發(fā)肝竇阻塞綜合征患者腹脹明顯時(shí)予留置腹腔引流管緩解腹脹，腹水多且引流過(guò)多易導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。每次放腹水不超過(guò)1000ml 且速度不宜過(guò)快。大量腹水者指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)取半坐臥位，減輕呼吸困難。（2）觀察24h 出入量：觀察并記錄24h 尿量，特別是使用利尿合劑和特利加壓素時(shí)，每日評(píng)估體液總量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。（3）監(jiān)測(cè)體重、腹脹情況：病情允許時(shí)每日晨起空腹測(cè)體重；Q8h 監(jiān)測(cè)腹圍，首次測(cè)量腹圍時(shí)在腹部做好標(biāo)記，確保每次測(cè)量在同一位置，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腹圍變化，評(píng)估腹脹情況。（4）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡：本組2 例患者出現(xiàn)低鉀，通過(guò)枸櫞酸鉀口服補(bǔ)鉀及靜脈補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常。（5）出血的觀察：使用改善肝臟小靜脈血供藥物時(shí)要注意觀察有無(wú)牙齦，鼻腔及皮下出血點(diǎn)，關(guān)注血小板，凝血酶原時(shí)間，預(yù)防出血。指導(dǎo)清談、易消化的流質(zhì)飲食，忌食生冷、煎炸、堅(jiān)硬、剌激性食物。（6）觀察有無(wú)消化道癥狀：對(duì)急性期患者應(yīng)注意觀察其消化道癥狀，如惡心、嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，及采取保肝、支持對(duì)癥處理后患者的食欲有無(wú)好轉(zhuǎn)。本組2 例患者住院期間訴進(jìn)食后惡心嘔吐，予護(hù)胃，支持對(duì)癥治療后食欲較前好轉(zhuǎn)。（7）觀察三系的變化 HVOD 慢性期以門(mén)脈高壓為主，門(mén)靜脈高壓主要表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)等，本組1 例患者出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，WBC 0.24×109/L，予靜脈泵注惠爾血、新瑞白皮下注射后WBC 可升至7.22×109/L，予加強(qiáng)保護(hù)性隔離護(hù)理。

2.2 疼痛的護(hù)理

肝區(qū)疼痛為HVOD 急性期的典型癥狀，因肝臟腫大，肝包膜受牽拉刺激引起。使用VAS 量表了解患者疼痛情況并對(duì)癥處理。協(xié)助患者取舒適體位，護(hù)理操作盡量集中，注意觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及能夠忍受的范圍，有無(wú)伴隨癥狀等。疼痛時(shí) 保持環(huán)境安靜舒適，耐心傾聽(tīng)患者的需求，幫助其減輕疼痛。鼓勵(lì)患者參加感興趣的活動(dòng)，看電視、聽(tīng)音樂(lè)、與家長(zhǎng)聊天分散注意力的方法，保持患者情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒加重疼痛感。指導(dǎo)患者疼痛時(shí)深呼吸，取側(cè)臥位及半臥位，以胸式呼吸為主，減輕腹壁緊張。

2.3 腹腔引流管的護(hù)理

本組3 例患者均腹水較多給予腹腔穿刺放腹水緩解腹脹癥狀，管道留置期間應(yīng)加強(qiáng)管道的護(hù)理。（1）妥善固定引流管，注意管道勿折疊，扭曲，牽拉，受壓。引流管口用HP 敷貼固定，在離管口5 到7cm 處使用3M 膠布固定于腹部，膠布卷邊松脫及時(shí)更換，Q8h 評(píng)估引流管敷貼情況;患者臥床時(shí)，用別針固定在床上，如患者下床活動(dòng)則固定在衣角上，做好管道三重固定。（2）觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色，及時(shí)送檢標(biāo)本。（3）無(wú)菌操作 進(jìn)行引流袋更換等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，引流管口敷料滲液及時(shí)更換避免感染。本組1 例患者腹腔引流管非計(jì)劃性拔管一次，后B 超引導(dǎo)下重新置管，因此腹腔引流管留置期間應(yīng)加強(qiáng)管道護(hù)理，加強(qiáng)患者管道知識(shí)宣教，避免脫管，增加感染、患者痛苦，加重病情延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加不必要費(fèi)用。

2.4 肝穿刺活檢術(shù)后的護(hù)理

經(jīng)頸靜脈進(jìn)行肝穿刺活檢，不但可以測(cè)定肝靜脈壓力梯度(HVPG)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，還可以獲得組織標(biāo)本來(lái)進(jìn)行病理檢驗(yàn)診斷HVOD，當(dāng)HVPG ＞10mmHg 時(shí)其診斷HVOD 的特異 性為 91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86%。HVPG 的值越高提示HVOD 預(yù)后越差[3]。（1）術(shù)前護(hù)理 在肝穿刺術(shù)實(shí)施前，向患者介紹穿刺目的、過(guò)程和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，教會(huì)患者手術(shù)中如何配合，訓(xùn)練患者掌握“吸氣-屏氣-呼氣”動(dòng)作以及深呼吸技巧等。（2）術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，密切觀察患者是否出現(xiàn)面色蒼白、惡心等癥狀。（3）術(shù)后護(hù)理 術(shù)后立即對(duì)血壓等進(jìn)行測(cè)量,分析呼吸 和脈搏是否正常，是否出現(xiàn)紅腫和淤血，對(duì)其實(shí)施有效處理。術(shù)后6h 內(nèi)，穿刺口予沙袋加壓，每30 分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏。術(shù)后24h內(nèi)臥床休息，密切觀察患者有無(wú)頭暈、腹脹、腹痛、穿刺口敷料有無(wú)滲血。

2.5 心理護(hù)理

向患者講解肝移植術(shù)后并發(fā)HVOD 的原因及治療措施。耐心傾聽(tīng)患者的需求，告知其當(dāng)前的病情及治療方法、治療進(jìn)展，安慰鼓勵(lì)患者有助于減輕患者的焦慮及恐懼等負(fù)面情緒，使其主動(dòng)面對(duì)現(xiàn)實(shí)配合積極治療;盡可能滿足患者對(duì)舒適的需求，如變換體位，做好清潔衛(wèi)生護(hù)理;做好家屬工作，讓家屬參與到臨床護(hù)理中，爭(zhēng)取家屬在旁陪伴支持，讓患者感受到家庭溫暖，提高護(hù)理效果。

3.小結(jié)

綜上所述，由于 HVOD 尚無(wú)有效的治療方案，總體病死率高，為20%～50%。輕度及中度患者經(jīng)積極治療，大多可治愈，而且肝移植術(shù)后并發(fā)肝竇阻塞綜合征非常罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)容易造成誤診，漏診[3-4]，所以護(hù)理過(guò)程中做好病情觀察，防止疾病加重，加強(qiáng)疼痛的護(hù)理，腹腔引流管的護(hù)理，肝穿刺活檢的護(hù)理，心理護(hù)理等對(duì)改善患者預(yù)后及治療效果至關(guān)重要。