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    桂枝茯苓丸加味治驗(yàn)兩則

    2020-12-02 16:04:29胡德金胡丹云
    醫(yī)藥前沿 2020年31期
    關(guān)鍵詞:土鱉蟲(chóng)莪術(shù)瘀血

    胡德金 胡丹云

    (1 湖北省丹江口市胡德金中醫(yī)診所 湖北 丹江口 442700)

    (2 湖北省十堰市武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)院 湖北 十堰 442714)

    1.闌尾周?chē)撃[:患者,女,58歲,2018年10月1日診。

    患者于2018 年9 月5 日晚21 時(shí)許,突發(fā)劇烈腹痛,急到某三甲醫(yī)院就診,經(jīng)CT 檢查示:闌尾增粗,回肓部周?chē)鹃g隙模糊,見(jiàn)斑片狀低密度影,増強(qiáng)可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化;意見(jiàn):闌尾炎并周?chē)撃[形成。醫(yī)生建議手術(shù)切除,因患者恐懼而拒絕手術(shù),經(jīng)住院靜脈滴注抗生素等保守治療1 周后出院,并囑若出院后再發(fā)腹痛及發(fā)熱不適,建議立即返院行手術(shù)治療。近日因腹痛再發(fā)而求治于余,要求用中藥治療,以免手術(shù)之苦。診見(jiàn)患者慢性痛苦病容,測(cè)T37.5℃,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯,右側(cè)髂前上棘前下方可觸及一乒乓球大小的橢圓形包塊,按之柔軟、壓痛,推之移動(dòng),咳嗽、深吸氣及行走稍快時(shí)均感輕度腹痛,同時(shí),右側(cè)足三里、上巨虛之間有壓痛點(diǎn),舌紅少津,苔黃厚干燥,脈弦滑數(shù)。此乃腸癰,因素體濕熱,下注腸道,傷及血絡(luò),化腐成膿而致。治擬清熱利濕解毒,祛腐排膿,軟堅(jiān)散結(jié),行氣通腹為法。予桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁,處方:桂枝、川楝子、三棱、莪術(shù)、柴胡、枳殼、甘草各10g,大血藤、茯苓、炒冬瓜子、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪各30g,牡丹皮、白芍、敗醬草、馬齒莧、土鱉蟲(chóng)(研末沖服)、豬蹄甲各20g,皂角刺、炒桃仁(研末沖服)各15g,木香、川牛膝各6g,5 劑水煎服,2 日1 劑,早晚2 次溫服;并囑清淡飲食,生活規(guī)律,避免辛辣刺激性食物。先針刺右側(cè)闌尾穴、大橫、太沖、三陰交、陽(yáng)陵泉,左側(cè)合谷,平補(bǔ)平瀉,留針40min,每5min 行針1 次。2018 年10 月12 日復(fù)診:服完上藥后,腹痛大減,僅在翻身、轉(zhuǎn)側(cè)及深吸氣時(shí)輕度疼痛,體溫降至36.8℃,食納轉(zhuǎn)佳,因高興而吃2 個(gè)熟透的柿子,豈料出現(xiàn)大便秘澀難解,自用開(kāi)塞露后便通;舌脈同前,效不更方,予前方加蘆根30g,繼投5 劑。再針刺大橫(雙)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、阿是穴(局部用0.40mm×25mm 毫針圍刺6 針)、右側(cè)闌尾穴、陽(yáng)陵泉、太沖、足三里、三陰交,接G6805—II 治療儀通電40min。起針后用大蒜(去皮)50g,芒硝30g,搗爛如泥,患處先用凡士林涂擦,再將芒硝大蒜泥均勻敷上,外用紗塊膠布固定,每日一換,連敷7 天。2018 年 10月20 日在某宴會(huì)上與患者相遇,得知藥盡告愈,諸癥消失。后經(jīng)微信多次隨訪,病未復(fù)發(fā)。

    按:本例患者因害怕手術(shù)而再三求治于余。余思慮再三,根據(jù)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,故先針刺闌尾穴、大橫、阿是穴等以和胃理腸,緩急止痛;繼而采用具有活血化瘀、消癥散結(jié)之功的桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁,果然收到了理想的療效。闌尾膿腫方[1]是名老中醫(yī)金如壽治療闌尾膿腫的經(jīng)驗(yàn)方,該方由大血藤、敗醬草、當(dāng)歸尾、皂角刺、(或用炮山甲)、大黃(后下)組成,具有清熱解毒、化瘀排膿、通里消積之功。筆者效仿該方之意,重用大血藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、馬齒莧等群藥合力圍殲之,達(dá)清熱解毒、消癰散結(jié)之功,滅其炎上之勢(shì)以取速效;炒冬瓜子、牡丹皮、桃仁解毒活血散癰;川楝子、木香行氣止痛,調(diào)暢氣機(jī)。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“堅(jiān)者削之,結(jié)者散之”之理,用三棱、莪術(shù)、豬蹄甲、土鱉蟲(chóng)等,活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié);其中豬蹄甲[2]《本經(jīng)》 謂其:“主五痔,伏熱在腸,腸癰內(nèi)蝕”。有止血、消炎、抗感染、催乳、止汗等作用。本藥藥源廣泛,價(jià)廉易得,藥性似穿山甲而藥力略緩,是臨床不可多得之良藥。故常用豬蹄甲作為穿山甲的代用品使用。皂角刺又名天丁,辛散溫通,性銳力利,具有消腫、托毒、排膿之功,凡癰疽膿毒未成能消,已成能潰,與方中豬蹄甲(穿山甲的代用品)、黃芪,共為《外科正宗》透膿散之消腫潰主藥?;颊咔榫w低落,因病而致郁,根據(jù)“氣行則血行,氣滯則血瘀”和“六腑以通為用”的原理,用柴胡、白芍、枳殼、甘草組成的四逆散,以疏肝解郁,調(diào)暢情志;薏苡仁既清肺金之熱,又能利腸胃之濕,具有解毒排膿消腫的功效,常用于癰膿已成,且與著名經(jīng)方大家胡希恕云:“四逆散、當(dāng)歸芍藥散合方,宜作煎劑,……加大薏苡仁用量治慢性闌尾炎不宜下者,甚驗(yàn)”之說(shuō)相巧合。川牛膝,酸苦平,入肝腎經(jīng),性善下行,能行血脈,消瘀血,破癥瘕,且引諸藥下行直達(dá)病所。復(fù)診時(shí),加入蘆根30g 以清熱生津止渴,是根據(jù)“肺與大腸相表里”的原理,取千金葦莖湯方意,筆者查閱文獻(xiàn)資料看到,歷代名賢也有用葦莖湯加減治慢性闌尾炎的報(bào)道。局部外敷芒硝大蒜泥[3],有利于炎性包塊的排除和吸收。經(jīng)針刺、內(nèi)服、外敷三結(jié)合,標(biāo)本兼顧,相得益彰,終于取得了理想的治療效果,避免了手術(shù)的痛苦。

    2.子宮肌瘤:患者,女,32歲,未婚,2016年11月12日診。

    患者于2016 年11 月1 日在單位進(jìn)行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤,體檢Β 超示:子宮前位,大小為6.0×6.3×4.8cm,形態(tài)規(guī)則,實(shí)質(zhì)回聲均勻。宮腔線不清,內(nèi)膜厚約1.2cm,底部見(jiàn)不均中低回聲結(jié)節(jié),大小約2.1×1.8×1.4cm,規(guī)則,蒂部位于左前壁,提示:宮腔結(jié)節(jié)(粘膜下肌瘤可能性大)??淘\見(jiàn):身體消瘦,面色?白無(wú)華,畏寒肢冷,神疲倦怠,心情郁悶,月經(jīng)量少色暗,經(jīng)期伴有輕度腹痛,舌淡苔白厚膩,根部尤甚,舌下脈絡(luò)青紫怒張,脈沉弦細(xì)澀。揆度脈癥,此乃肝郁腎虛,沖任不調(diào),氣血虛弱,痰瘀互結(jié)而致癥瘕。治擬疏肝解郁,補(bǔ)腎養(yǎng)肝,調(diào)和氣血,軟堅(jiān)散結(jié)。予桂枝茯苓丸加味治之,處方:桂枝、桃仁(搗泥)、赤芍、紅花、三棱、莪術(shù)、枳殼各15g,茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)(研末沖服)、川牛膝、香附、臺(tái)烏藥、王不留行、川續(xù)斷各20g,黃芪60g,黨參、雞血藤、淫羊藿、丹參、益母草各30g,生薏苡仁40g,甘草10g,5 劑水煎服,2 日1 劑,早晚溫服;用藥期間禁酒,忌食辛辣刺激性食物,并注意休息,避風(fēng)寒、防過(guò)勞、調(diào)情志等。2016 年11 月22 日復(fù)診:上藥服完后感覺(jué)良好,擊鼓再進(jìn),原方再投5 劑,并予生水蛭120g,生山藥500g,共研極細(xì)末,每服9g,日服2 次,白開(kāi)水送服。2016 年12 月2 日三診:服上藥后諸癥有所減輕,效不更方,予上方加郁金、巴戟天、炙豬蹄甲各20g,生雞內(nèi)金30g,再投15 劑。為了檢驗(yàn)治療效果,患者自行于2017 年1 月2 日,到某三甲醫(yī)院,經(jīng)陰道鏡超聲檢查示:前位子宮,大小形態(tài)正常,實(shí)質(zhì)回聲均勻,內(nèi)膜厚約0.9cm,內(nèi)可見(jiàn)大小約2.1×1.5cm 的低回聲團(tuán),邊界清,局部可見(jiàn)血流信號(hào)。提示:宮腔低回聲團(tuán),黏膜下肌瘤?。檢查結(jié)果與前相比,有所縮小,患者信心大增,遂將前方不變,再投15 劑。當(dāng)以桂枝茯苓丸加減共服40 劑,生水蛭生山藥末盡劑后,于2017 年3 月31 日經(jīng)某醫(yī)院彩色多普勒超聲檢查示:子宮前位,大小為6.2×4.7×5.8cm,形態(tài)未見(jiàn)異常,子宮壁回聲均勻,下段內(nèi)膜厚0.8cm。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常團(tuán)塊回聲。提示:1、子宮未見(jiàn)占位病變;2、雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)占位病變。后以調(diào)理脾胃,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法以善其后。日前經(jīng)微信隨訪,一切如常。

    按:子宮肌瘤,屬中醫(yī)“癥瘕”范疇。如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中說(shuō):“瘀血留滯作癥,唯婦人有之,其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂(yōu)思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行,總由血?jiǎng)又畷r(shí),余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸成癥矣”。本例患者因肝腎虧虛,氣血虛弱,肝郁脾虛而致癥瘕,故首選桂枝茯苓丸以活血化瘀,消癥散結(jié);繼根據(jù)《婦人良方》所說(shuō):“瘀久不消,則為積聚癥瘕”之言,加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、王不留行、紅花等諸多活血化瘀、散結(jié)止痛藥物為主,直消子宮瘀血。其中三棱、莪術(shù)、炙豬蹄甲、土鱉蟲(chóng)為消癥瘕專(zhuān)藥;三棱、莪術(shù)能破血祛瘀,行氣止痛,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]說(shuō):“三棱、莪術(shù)為化瘀要藥,……性非猛烈而建功甚速,治一切血凝氣滯之證,性近和平,而以治女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開(kāi)破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功,此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也”。豬蹄甲洗凈炒過(guò)后入藥,具有通經(jīng)絡(luò)、化瘀濁、通腸道等功用,與三棱、莪術(shù)、王不留行等配伍,相輔相成,握指成拳。用生水蛭生山藥研末口服,是筆者仿用著名老中醫(yī)岳美中教授“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”[5]一文中的方法,水蛭俗名螞蟥,味咸苦,性平,歸肝經(jīng)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“主逐惡血,瘀血,月閉,破血瘕積聚,無(wú)子利水道”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》贊此藥:“破瘀血而不傷新血,……破瘀血者乃此物之良能……純系水之精華生成……于氣分絲毫無(wú)損,且服后不覺(jué)疼,并不覺(jué)開(kāi)破,而瘀血默消于無(wú)形,且良藥也”;生山藥,質(zhì)滑潤(rùn)味甘,補(bǔ)益脾腎,乃清補(bǔ)之品,補(bǔ)而不滯,為補(bǔ)益圣藥,符合《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰:“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以資血之源”。根據(jù)“血不利則為水”的原理,增入生薏苡仁、益母草清熱排膿,活血消癥,利尿解毒?;颊咔榫w低落,郁郁寡歡,故加香附、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣解郁,調(diào)暢情志,恰與《婦科經(jīng)論》所言:“善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血”不謀而合。腎為先天之本,主生殖,司天癸,故加川牛膝、淫羊藿、巴戟天、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎,溫煦命門(mén)之火;其中川牛膝還有引諸藥下行,直達(dá)病所之妙用。因久病多虛,加之患者氣血虛弱,故加黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)氣養(yǎng)血,扶正祛邪,切合“邪之所湊,其氣必虛”之理。丹參一味,功同四物,有補(bǔ)有行,與雞血藤、益母草協(xié)同,則補(bǔ)血化瘀之功益彰;與郁金同用,共奏通脈破瘀散結(jié)之功。生雞內(nèi)金,性善和平,而善消有形郁積,服之既久,瘀血之堅(jiān)結(jié)者,自然融化。諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,相得益彰,共奏化瘀軟堅(jiān)消癥之功,經(jīng)守方守法治療,終獲痊愈。

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