聊聊產(chǎn)科麻醉熱點與爭議問題

文丨龍秋宏（儀隴縣人民醫(yī)院）

結(jié)合當(dāng)前我國臨床麻醉研究來看，產(chǎn)科麻醉一直以來都是臨床麻醉的關(guān)注熱點，承擔(dān)著孕產(chǎn)婦的麻醉、鎮(zhèn)痛和危重癥救治等任務(wù)。眾所周知，產(chǎn)科麻醉對象既有大人（產(chǎn)婦）又有小兒（胎兒），分娩活動是大部分女性都會體驗的一個人生經(jīng)歷，麻醉工作對于除了順產(chǎn)之外的分娩活動而言，有著十分重要的作用，它能夠在很大程度上減少患者的痛感，提高胎兒的生存率，但是因為麻醉藥物的特殊性，很多患者在接受臨床麻醉時存在有諸多疑問，例如會對嬰兒帶來損害嗎？這也是我國近年來產(chǎn)科麻醉的熱點與爭議問題之一。本文從以下內(nèi)容詳細(xì)論述了當(dāng)前產(chǎn)科麻醉的熱點與爭議。

產(chǎn)科麻醉熱點知識你知道多少？

孕婦生理變化特點直接決定了產(chǎn)科麻醉的特殊性：在對產(chǎn)婦開展麻醉工作之前，需要了解妊娠期及圍產(chǎn)期的孕產(chǎn)婦身體的（解剖、生理的）變化和心理的變化，以此確定麻醉工作內(nèi)容。在此過程中，母體的心血管系統(tǒng)對妊娠的適應(yīng)性變化以血容量的顯著增加為特征，第五周開始逐漸增加，同時伴有外周血管阻力降低，導(dǎo)致孕婦的心輸出量雖然會不斷增加，但是動脈壓卻不會增高，產(chǎn)婦的舒張壓會下降。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入妊娠后期之后，子宮部位的逐漸增大會直接壓迫患者的下腔靜脈，導(dǎo)致患者的回心血量不斷減少，容易使得孕婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，麻醉醫(yī)生要對此引起重視，避免對產(chǎn)婦的生命安全埋下隱患。

產(chǎn)婦在妊娠期間因為代謝與耗氧不斷增加的關(guān)系，導(dǎo)致患者的呼吸功能與分鐘通氣量也會有所增加，此時患者在正常呼吸過程中極易發(fā)生小氣道閉合形象，此時產(chǎn)婦呼吸道中的毛細(xì)血管部位會呈現(xiàn)擴張狀態(tài)，呼吸道的黏膜呈現(xiàn)出充血水腫癥狀，導(dǎo)致有關(guān)產(chǎn)婦的呼吸道管理工作與氣管插管難度都有所增加，因此麻醉醫(yī)師在對產(chǎn)婦進(jìn)行全麻時需要選擇較細(xì)的氣管導(dǎo)管。

剖宮產(chǎn)常見的麻醉方法：全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。全麻是在非常緊急的情況下使用，這時病情即刻威脅到母體和嬰兒的生命而沒有時間來實施椎管內(nèi)麻醉，另外椎管內(nèi)麻醉禁忌時也會使用全麻。當(dāng)對產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)時，有關(guān)麻醉方式的選擇一定要重視產(chǎn)婦的個體化特征，剖宮產(chǎn)的緊急程度、手術(shù)指征、產(chǎn)科醫(yī)生的選擇傾向等等。根據(jù)當(dāng)前我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的實際情況來看，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉，而最常用的麻醉方式是單次的腰麻。腰麻具有起效快、簡單、技術(shù)可靠、麻藥用量少等特點，對于母體以及胎兒的抑制作用較小，但缺點是維持時間有限，對于多次剖宮產(chǎn)患者時間可能不夠。硬膜外麻醉優(yōu)點是可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，缺點是起效慢，技術(shù)復(fù)雜。如果在分娩中實施了分娩鎮(zhèn)痛留置了導(dǎo)管可以優(yōu)先選用。腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)點是起效快，也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是費時，對失效的硬膜外導(dǎo)管的識別延遲，技術(shù)也比較復(fù)雜。具體選哪種方法和麻醉藥物取決于產(chǎn)婦的具體情況和產(chǎn)科的緊急程度。低血壓是剖宮產(chǎn)腰麻最常見的并發(fā)癥，低血壓可導(dǎo)致惡心、嘔吐，嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)婦意識喪失，甚至心跳停博和子宮胎盤灌注降低導(dǎo)致新生兒酸中毒。所以在剖宮產(chǎn)實施麻醉前常規(guī)建立一大口徑靜脈通道用500-1000ml液體預(yù)擴容來預(yù)防低血壓的發(fā)生，同時還需要準(zhǔn)備一些升壓藥物。

產(chǎn)科麻醉的爭議問題有哪些？

產(chǎn)科全麻是否存在危險：產(chǎn)婦在選擇剖宮產(chǎn)時首先的疑問便是麻醉對于胎兒是否存在影響，對于自身生命安全有無直接聯(lián)系。根據(jù)我國產(chǎn)婦分娩活動實際情況來看，所有有關(guān)產(chǎn)婦全麻造成產(chǎn)婦死亡的病例只是在醫(yī)療索賠案件或者死亡病理分析工作中獲得，這些數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且諸多產(chǎn)婦在分娩過程中只有非常緊急的產(chǎn)科情況和禁忌實施硬膜外麻醉的時候才會對其選擇全麻，因此產(chǎn)婦本身就存在一定的危險因素。目前在我院產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)活動中，每年數(shù)百例采取全麻的女性與胎兒健康狀態(tài)均良好，因此產(chǎn)婦對此不要過多憂慮，一切專業(yè)的事情交給專業(yè)的人做便可。

潛伏期是分娩鎮(zhèn)痛的“禁區(qū)”嗎？不少產(chǎn)婦因為道聽途說認(rèn)為潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛，會導(dǎo)致自身產(chǎn)程延長或者停滯，這一問題從未在我國臨床活動中被合理證實。因為產(chǎn)婦個體化差異的關(guān)系，在分娩早期要求實施鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦或許會因為生理因素、解剖因素等較早地體驗到疼痛，但是該麻醉方式并不會影響到產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展。目前在醫(yī)學(xué)界中針對此類問題已經(jīng)達(dá)到一個共識，那便是只要產(chǎn)婦存在止痛要求，那么結(jié)合產(chǎn)婦實際情況便可以開展分娩鎮(zhèn)痛工作，在此過程中優(yōu)先選擇硬膜外鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛是否會增加剖宮產(chǎn)率？在產(chǎn)婦分娩活動中，助產(chǎn)師需要結(jié)合產(chǎn)婦的實際情況開展助產(chǎn)工作，在此過程中采用產(chǎn)鉗或者吸引器等協(xié)助產(chǎn)婦陰道分娩。結(jié)合產(chǎn)婦妊娠活動來看，對產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛在很大幾率上會增加患者陰道手術(shù)助娩的發(fā)生概率，但是因為鎮(zhèn)痛效果良好的關(guān)系，不少產(chǎn)科醫(yī)生仍舊比較偏向于陰道手術(shù)助娩。此外分娩鎮(zhèn)痛是否會增加產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率也是當(dāng)前孕婦生產(chǎn)活動中采取硬膜外鎮(zhèn)痛時的主要問題之一，但是根據(jù)臨床調(diào)查顯示，采取該種鎮(zhèn)痛方法的產(chǎn)婦與不采用該種方法鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦無論是難產(chǎn)率還是總體剖宮產(chǎn)率又或者初產(chǎn)婦手術(shù)率，這三者之間都沒有顯著差異。由此可見，在產(chǎn)婦分娩活動中，應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛可能會增加陰道手術(shù)助娩的發(fā)生率，不少醫(yī)師會選擇應(yīng)用該方法，對產(chǎn)婦開展助娩活動，可能因為產(chǎn)科醫(yī)生臨床操作風(fēng)格不同也會有所變化，但是可以肯定的是剖宮產(chǎn)的風(fēng)險與開展硬膜外鎮(zhèn)痛操作沒有直接關(guān)系。