選擇性轉(zhuǎn)流在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中的監(jiān)測方式

王自譜 信照亮（通訊作者）

（1 蚌埠醫(yī)學院 安徽 蚌埠 233030）

（2 杭州醫(yī)學院 浙江 杭州 310053）

1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和轉(zhuǎn)流

腦卒中是人類死亡的主要原因之一，它分為出血性卒中和缺血性卒中，缺血性卒中的發(fā)病率近些年來有明顯的上升。缺血性卒中的主要病因是頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈分叉部的狹窄，占腦卒中的10%～20%。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是一種切除頸動脈粥樣硬化斑塊的手術(shù)，通過C EA 我們可以解決顱外段的頸動脈狹窄，恢復腦血流灌注，也可以防止粥樣硬化斑塊脫落導致腦梗死達的目的。20 世紀90 年代開始的幾項精心設(shè)計的隨機對照研究確立了CEA 在治療頸動脈狹窄“金標準”地位。在CEA 中，我們需要夾閉頸內(nèi)動脈，這一步驟可能會導致腦缺血甚至卒中的發(fā)生，所以轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可以改善這一情況，但轉(zhuǎn)流管的使用可能會造成斑塊脫落和手術(shù)時間延長，也可能會導致腦卒中。所以是否需要轉(zhuǎn)流仍有爭議，有人傾向常規(guī)轉(zhuǎn)流，有人傾向不轉(zhuǎn)流或者選擇性轉(zhuǎn)流，目前仍然缺乏大型的隨機對照研究去證實，但更多的學者傾向于選擇性的轉(zhuǎn)流[1]。

2.術(shù)中監(jiān)測方式

2.1 腦電圖

腦電圖（EEG）主要用于監(jiān)測大腦皮層的神經(jīng)電活動，目前已廣泛用于頸動脈手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測。當腦組織受到缺血時，腦電圖波形顯示為同側(cè)減慢、衰減，甚至信號丟失。EEG 的顯著變化的標準包括α 頻率和β 頻率的減慢和腦電圖振幅下降超過50%。在對1411 例接受CEA 治療的頸動脈狹窄患者的回顧性研究中，EEG 監(jiān)測下的選擇性分流結(jié)果顯示，圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率顯著低于常規(guī)分流組[2]。腦電圖監(jiān)測具有連續(xù)性評估腦電活動的優(yōu)點，提供了一種具有良好敏感性和足夠特異性的方法來指導關(guān)于分流的決策。韋曼等人發(fā)現(xiàn)相對于局麻下C E A，腦電圖在全身麻醉下更敏感[3]。但低溫和麻醉劑都會影響腦電圖監(jiān)測，因此要保證合適穩(wěn)定的體溫和麻醉深度。

2.2 經(jīng)顱多普勒

經(jīng)顱多普勒（T CD）是目前監(jiān)測大腦中動脈等主要動脈的血流量，它也是目前為止唯一能夠持續(xù)監(jiān)測腦血流量的監(jiān)測器，也是唯一能夠檢測微栓子的技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于CEA。盡管TCD 有很多好處，但仍然沒有一級證據(jù)支持它作為一種獨立的方式來用于在全麻下頸動脈手術(shù)中的腦低灌注監(jiān)測。Cao 等人比較清醒患者的頸動脈殘余壓（SP）和TCD時，當SP 以50mmHg 為界線確定哪些病人需要分流，而TC D有17%假陰性率和83%靈敏度，因此TCD 具有更大的特異性，但有較低的靈敏度[4]。而我們在CEA 中決定是否分流，監(jiān)測的靈敏度更重要。因此TC D 不適合作為單一的監(jiān)測方法用于CEA 中。

2.3 頸動脈殘余壓

S P 反映了來源于從后循環(huán)和對側(cè)前循環(huán)，經(jīng)W i l l i s環(huán)灌注同側(cè)頸內(nèi)動脈的壓力。在不同的研究中，用于選擇性轉(zhuǎn)流的S P 閾值在25 ～70m m H g 之間。目前很多學者認為S P ＜50m m H g 是轉(zhuǎn)流的指征。K e i t h 等人的研究認為使用40m m H g 作為閾值，需要分流的概率為15%，和假陰性率為1.0%[5]。在合并對側(cè)頸動脈閉塞的情況下，SP會顯著降低，這提示在合并對側(cè)頸動脈閉塞，轉(zhuǎn)流的可能性會加大。S P 使用方便而且成本較低，目前沒有證據(jù)證明它在用C E A轉(zhuǎn)流的有效性。

3.體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位（SS EP）主要是通過體感通路監(jiān)測大腦對周圍刺激的反應(yīng)，它可以監(jiān)測大腦深部的神經(jīng)功能。目前我們認為有臨床意義的改變是SEEP 下降幅度超過50%和（或）延長和潛伏期超過10%。正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位(MNSSEP)監(jiān)測是目前公認的預測腦缺血的方法，但對這種低灌注的檢測靈敏度較低，脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位監(jiān)測在發(fā)現(xiàn)頸動脈夾閉相關(guān)性腦低灌注方面可能要優(yōu)于MNSSEP。CEA 期間SSEP 變化可作為圍手術(shù)期30 天卒中的預測因子。N wa chu ku 等人的一項薈萃分析和系統(tǒng)回顧，認為術(shù)中SSEP 是預測CEA 術(shù)后神經(jīng)預后的高度特異性測試，圍手術(shù)期神經(jīng)功能缺損的患者在手術(shù)過程中SSEP 發(fā)生變化的可能性是對照組的14 倍，在CEA 中使用SSEP 對于減少圍手術(shù)期腦梗死有重要價值[6]。

4.近紅外光譜

近紅外光譜（N I R S）是一種非侵入性的連續(xù)監(jiān)測局部腦氧飽和度（R S O2）的方法。D o n a t a s 等人認為降低R S O210% 的與臨床腦缺血征有良好的相關(guān)性，可以與S P 閾值為40m m h g 相匹配[7]。N I R S 對預測腦缺血具有較高的敏感性（95%）和可接受的特異性（81%），與SP 相比，NIRS是非侵入性的，在手術(shù)過程中提供對大腦的持續(xù)監(jiān)測，這使得NIRS 成為一種有吸引力的替代SP 的選擇性分流使用。但是這需要更大的前瞻性多中心研究，以確定分流需求的最佳閾值[8]。

5.小結(jié)

綜上，在CEA 術(shù)中，需要通過監(jiān)測來評估腦灌注情況，從而決定是否行術(shù)中分流。對于各種不同的監(jiān)測方式，有著不同的靈敏性和特異度，也有著各自的優(yōu)缺點，可以對同一患者采用多種監(jiān)測方式來彌補單一監(jiān)測的不足。