小兒先心病介入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥原因及護理

班佳佳 蘇云艷

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 210008）

介入治療作為治療先心病的一種重要手段，具有一定優(yōu)勢，易于被患兒和家長接受，隨著介入治療的深入研究和廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥的預防和護理對臨床護理工作也提出了新的挑戰(zhàn)。介入治療術(shù)后主要并發(fā)癥有心律失常、穿刺處出血、 封堵器脫落、機械性溶血、栓塞、心包填塞等，本文對其發(fā)生的原因及護理要點進行闡述，以期為臨床護理工作提供借鑒。

1.心律失常

1.1 發(fā)生原因

先心病介入治療發(fā)生心律失常以VSD（室間隔缺損）最多見，ASD（房間隔缺損）較少，PDA（動脈導管未閉）罕見發(fā)生。心律失常類型包括心動過速、房室傳導阻滯、心室顫動等，以傳導阻滯多見。Ⅲ度房室傳導阻滯是ASD 和VSD 封堵術(shù)中或術(shù)后最常見并發(fā)癥[2]，其發(fā)生原因為封堵器對心臟壁摩擦，心臟壁受壓，以及周圍組織形成纖維化，患者年齡較小時尤易發(fā)生[3]。

1.2 護理

①心電監(jiān)護。手術(shù)過程中密切心電監(jiān)護，心電波形如有異常及時向醫(yī)生匯報，備好除顫儀及各種急救藥品等；術(shù)后心電監(jiān)護2 ～3 天，有異常者延長監(jiān)護時間，因輕癥心律失?？蔁o自覺不適，僅在心電監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)。②術(shù)后24 ～48h 做24h 動態(tài)心電圖檢查[4]。③術(shù)后1 個月內(nèi)避免劇烈咳嗽和活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。

2.穿刺部位出血

2.1 發(fā)生原因

介入術(shù)后穿刺處的出血與嬰幼兒血管相對較細、穿刺不熟練、術(shù)中使用肝素等有關(guān)，轉(zhuǎn)運過程中的顛簸、患兒煩躁、哭鬧等也可導致出血及血腫的形成；有報道稱，PDA 封堵術(shù)可能導致血小板的減少，也可增加術(shù)后出血風險[5]。

2.2 護理

①觀察。密切觀察穿刺處有無出血、進行性腫脹、包塊、劇痛等皮下活動性內(nèi)出血現(xiàn)象。②穿刺處壓迫及制動。專家建議[6]術(shù)后穿刺處壓迫4 ～6h，盧昌碧[7]認為可予靜脈穿刺處壓迫4h，動脈穿刺處壓迫6h；對于制動時間存在爭議，常規(guī)穿刺側(cè)肢體制動12h，也有研究者[8]認為穿刺側(cè)肢體不制動并不會增加穿刺處出血風險；臥床24h，期間應(yīng)避免增加穿刺處壓力的行為，如咳嗽、大小便應(yīng)按壓穿刺點以避免出血[9]。③轉(zhuǎn)運時處理。轉(zhuǎn)運過程中可使用沙袋進行局部壓迫。④出血后處理。穿刺處如有滲血用大拇指按壓穿刺口上方近心端。按壓時間為30 分鐘。力度以能觸及足背動脈搏動為宜。止血后局部熱敷，配合理療，血腫一般可在2 ～3d 消退[10]。

3.封堵器脫落

3.1 發(fā)生原因

封堵器脫落是介入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，常見于ASD封堵術(shù)，發(fā)生時間多為術(shù)中或術(shù)后1 ～3 天[11]。封堵器脫落原因多為手術(shù)因素如封堵器型號的選擇、手術(shù)操作問題等，也有研究認為封堵術(shù)后患者血流動力學變化也是封堵器脫落的因素之一[12]。

3.2 護理

術(shù)后3個月避免劇烈運動。患兒如出現(xiàn)不明原因胸悶、胸痛、心悸、咳嗽、嚴重心律失常的時立即匯報醫(yī)生，進行心臟彩超、胸片檢查。如確認封堵器脫落，應(yīng)立即用心導管取出封堵器或行急診開胸手術(shù)[11]。

4.機械性溶血

4.1 發(fā)生原因

溶血多發(fā)生于術(shù)后24h 內(nèi)，其發(fā)生率PDA 封堵術(shù)＜1.6%，VSD 封堵術(shù)＜1.8%[4]。發(fā)生原因為PDA、VSD 封堵不嚴，殘余分流，封堵器金屬網(wǎng)眼致高速血流撞擊使紅細胞形成破壞。

4.2 護理

①了解術(shù)中情況。了解封堵后主動脈、肺動脈壓力網(wǎng)形及主動脈造影情況。②觀察癥狀。嚴密觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、尿液顏色，有無腰痛，有無皮膚、鞏膜黃染等。③實驗室檢查。術(shù)后3d 內(nèi)留尿做常規(guī)檢查，必要時查血常規(guī)。④溶血后處理。留一至兩條靜脈通路，患兒發(fā)生溶血時，遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素，并用碳酸氫鈉堿化尿液，保護腎功能；鼓勵患兒多飲水、多排尿；嚴重貧血的患兒輸血治療。如溶血癥狀持續(xù)，可通過手術(shù)取出封堵器[13]。

5.栓塞

5.1 發(fā)生原因

以冠狀動脈空氣栓塞最常見,多見于ASD 封堵術(shù)。血栓形成的主要原因為①術(shù)中肝素化不夠，封堵器表面形成細小的血栓。②封堵器置入過程中損傷血管內(nèi)膜使血栓形成。血栓脫落后可導致重要臟器栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等[14]。

5.2 護理

①觀察幾種動脈栓塞發(fā)生的癥狀。冠狀動脈空氣栓塞：胸悶不適、煩躁、心率降低，心電圖示S T 段抬高；肺栓塞：咳嗽、氣促、發(fā)紺；腦栓塞：頭痛，肢體麻木、口齒不清；下肢動脈栓塞：足背動脈搏動減弱或消失，肢體皮膚顏色發(fā)紺或蒼白，兩側(cè)肢體溫度不一致，感覺麻木或疼痛[15]。②術(shù)后24h 鼓勵患者下床活動，肢體制動期間進行按摩，以促進血循環(huán)，預防血栓形成。

6.小結(jié)

綜上所述，介入治療已作為簡單先天性心臟病治療的首選，其治療效果及優(yōu)點毋庸置疑，但介入治療后的并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，因此，面對患者對于介入治療的高期望值，護士只有充分掌握并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及處理措施，在護理中更有針對性的觀察病情，防患未然，發(fā)生并發(fā)癥后及時果斷的處理才能保證患者安全。