精準醫(yī)學(xué)在黑色素瘤治療中的應(yīng)用研究進展

宋銳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科 浙江 杭州 310000）

黑色素瘤的精準醫(yī)療正在迅速發(fā)展，在精準醫(yī)療的概念出現(xiàn)之前，黑色素瘤的治療僅僅局限于使用達卡巴嗪和白細胞介素2（IL-2）的使用，這只在少數(shù)患者的治療中取得了少許收益，并且這種收益往往有些令人失望[1]。然而現(xiàn)在更有效的治療方法是靶向可行的腫瘤特異性基因突變，包括BRAF-V600E/K驅(qū)動突變，NRAS 和K/T 癌基因，以及PD-1 和CTLA-4 被抑制的免疫療法。通常這些突變是相互排斥的，在給定的腫瘤樣本中一般只發(fā)現(xiàn)一種突變，二代測序（NGS）有助于確定大范圍的腫瘤特異性基因圖譜，使每個病人的個體化治療方案都會有機會根據(jù)腫瘤細胞的分子生物學(xué)特征來判定。

1.靶向BRAF和MEK基因

黑色素瘤中最常見的突變是BRAF 驅(qū)動突變，超過百分之九十的突變位于密碼子600，稱為BRAFV600 突變，其余百分之十的突變不定位在密碼子600 處，被稱為非BRAFV600 突變，在黑色素瘤中不常見，附加的非V600 突變存在于其他類型的腫瘤中，包括肺癌和甲狀腺癌。

在BRAF-V600 突變中，癌基因驅(qū)動突變BRAF-V600E 和BRAF-V600K 是黑色素瘤中最常見的亞型，并且在40%～60%的皮膚黑色素瘤中被識別[2]。這些突變存在于絲裂原活化蛋白激酶M A P K 信號通路中，伴隨著其他通路的異常，包括M E K 逃逸機制和N R A S 突變，誘導(dǎo)著細胞周期的激活，導(dǎo)致腫瘤細胞的增殖不受控制，抑制這些信號通路已被證實是治療包含這些突變的黑色素瘤的有效治療手段。此外，M E K1/2上調(diào)已被證實是一種有潛力的逃逸機制，可指導(dǎo)B R A F 和M E K 抑制劑組合應(yīng)用的聯(lián)合治療法。B R A F 抑制劑，例如dabrafenib 和vemurafenib，在單一藥物治療和與MEK 抑制劑曲美替尼聯(lián)合用藥治療可切除/不可切除或者轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中都展現(xiàn)了優(yōu)勢[3-5]。

2.靶向NRAS

在15%～20%的黑色素瘤中可見NRAS 癌基因突變，并且提示這種明顯帶有突變的黑色素瘤患者群體預(yù)后不良[6]。含有這種突變的黑色素瘤傾向于有更具侵略性的臨床和病理特征，包括增強的有絲分裂活力，更深層次的病變進程和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的增加，突變的等位基因在NRAS 驅(qū)動突變中變化，它經(jīng)常出現(xiàn)在密碼子Q61（RASQ61）或者不常見的密碼子G12 和G13（NRASG12 和NRASG13），盡管所有這些都被認為是激活點突變，但它們以不同的方式影響NRAS 蛋白，導(dǎo)致不同的臨床進程[7]。

介于NRAS 突變型黑色素瘤的侵襲性，學(xué)術(shù)界對靶向這種癌基因的潛在治療藥物的研究產(chǎn)生濃厚的興趣。其中第三代MEK 抑制劑呈現(xiàn)出更有希望的結(jié)果，因為研究的焦點轉(zhuǎn)向了NRAS 突變型黑色素瘤，第三代MEK 抑制劑binimetinib 和醫(yī)用標準治療劑dacarbazine 在晚期或不可切除的ⅢC 期或IV 期NRAS 突變的黑色素瘤患者中的療效，與dacarbazine 的1.5 個月相比，binimetinib 存在小但具有統(tǒng)計學(xué)意義的2.8 個月的中位PFS[8]。

3.靶向KIT

KIT 癌基因的鑒定導(dǎo)致了多個臨床試驗以膜受體絡(luò)氨酸激酶作為黑色素瘤治療的靶點，KIT 配體的結(jié)合導(dǎo)致多種下游信號通路包括MAPK，JAK/STAT 和P13K 的激活，因此，這種假說演變?yōu)槔美野彼峒っ敢种苿┮榴R替尼靶向這種突變，為黑色素瘤的治療提供了另外一個靶點。

盡管一些試驗已經(jīng)顯示imatinib 治療KIT 突變型黑色素瘤的療效，并不是所有的KIT 突變都對imatinib 敏感，就像NRAS和BRAF 突變，KIT 突變在基因編碼區(qū)有很大的差異，這表明并非所有的突變都具有相同的功能。imatinib 分子篩選的后續(xù)Ⅱ期臨床試驗顯示，晚期黑色素瘤在一組受試者中顯示出小而顯著的療效[9-10]。

4.免疫療法

免疫療法徹底改變了黑色素瘤的治療方法，而且對于先前大多數(shù)難治性癌癥而言效果顯著，免疫檢查點抑制劑扮演著重要的角色，尤其是沒有靶向性突變可以被利用時，利用免疫系統(tǒng)對抗癌癥。細胞毒性淋巴細胞和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)介導(dǎo)調(diào)節(jié)，改變了黑色素瘤治療的前景，當(dāng)今時代的護理標準包括免疫調(diào)節(jié)方式，例如PD-1 抑制劑（Nivolumab 和pembrolizumab）和CTLA-4 抗體抑制劑（ipilimumab）。這些藥物的臨床試驗調(diào)查研究中，轉(zhuǎn)移性和Ⅲ期黑色素瘤的總生存期和無進展生存期呈現(xiàn)前所未有的提高。PD-1 抑制劑被證明是黑色素瘤最有效的免疫療法，尤其與CTLA-4 抑制劑ipilimumab 聯(lián)合用藥[11-12]。

ipilimumab 和PD-1 抑制劑聯(lián)合治療與ipilimumab 單獨使用相比顯示出更高的抗腫瘤作用和增加的炎性細胞浸潤作用，Wolchok 等在I 期劑量遞增階段研究中，CA209-004 中首次研究了nivolumab 和ipilimumab 的雙重阻斷作用[13]。這項研究在后來Ⅱ期（Checkmate-069）和Ⅲ期（Checkmate-067）臨床試驗中被評估[14-15]。CA209-004 中聯(lián)合治療的客觀有效率為40%，高于單用ipilimumab（11%）或單用nivolumab（28%）。在2018 年對CA209-004 進行了三年的最新分析，結(jié)果顯示在晚期不可切除的黑色素瘤患者中，使用nivolumab 和ipilimumab 三年OS 為63%，中位生存率尚未達到，三年的客觀反應(yīng)率為42%，以及中位持續(xù)效應(yīng)22.3 個月，在三年內(nèi)59%的受試者發(fā)生了3 級和4級毒性反應(yīng)。這些臨床試驗中藥物的出色表現(xiàn)，使得PD-1 抑制劑被批準用于黑色素瘤的輔助治療。

5.小結(jié)

精準醫(yī)療已經(jīng)改變了黑色素瘤的治療方法，這促使了分子檢測策略和臨床試驗設(shè)計的改變，使幾種癌癥的治療以靶向基因異常作為指導(dǎo)，尤其在黑色素瘤的治療方面。GEP 有助于識別那些有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的低階段患者，靶向BRAF，NRAS 和KIT 突變的特異性治療以及免疫療法已經(jīng)在晚期和輔助療法中呈現(xiàn)了更好的結(jié)果和生存率。單一療法和靶向這些突變基因的聯(lián)合療法已經(jīng)成為黑色素瘤的標準治療方法，使化療和IL-2 療法成為第三線或者靶向耐藥時的應(yīng)用。對于多種靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用的深入研究，也許會增加黑色素瘤病人治療的機會。綜上所述，精準醫(yī)療為治療每年都在不斷改善和發(fā)展的黑色素瘤開啟了一個新的時代。