機(jī)械通氣密閉式吸痰的研究進(jìn)展

冉果

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

吸痰是人工氣道管理中的一項重要措施，對保持氣道通暢、預(yù)防肺部感染等具有重要作用。 密閉式吸痰可在不中斷機(jī)械通氣的情況下吸痰，讓通氣不中斷，報持呼吸末正壓（PEEP)，能避免打開人工氣道造成的交叉感染和環(huán)境污染，因能減少吸痰前的準(zhǔn)備工作而減輕工作量，現(xiàn)將密閉式吸痰的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1. 密閉式吸痰在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用

密閉式吸痰的操作過程是在封閉的環(huán)境中完成的，不需要分離患者和呼吸機(jī)的連接，避免了患者氣道與外界空氣的交流，減少污染環(huán)節(jié)，從而降低了人為因素造成的污染及肺部感染的發(fā)生率[1]。郝亞興meta 分析認(rèn)為密閉式與開放式氣道吸引在VAP 發(fā)生率、機(jī)械通氣時間存在統(tǒng)計學(xué)差異，在病死率方面無統(tǒng)計學(xué)差異[2]，這與于海榮的研究結(jié)果一致[3]。密閉式吸痰降低VAP 發(fā)生率的可能原因是在吸痰的過程中保證了人工氣道的密閉性，減少了開放式氣道引起的氣溶膠產(chǎn)生，而且對PEEP 影響相對較小，減少呼吸道黏膜、肺泡的損傷和對周圍環(huán)境的污染[4]。與開放式吸痰相比，雖然密閉式吸痰被越來越多得研究證實能降低VAP 的發(fā)生率，但是，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013 年發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[5]認(rèn)為密閉式吸痰和開放式吸痰在機(jī)械通氣的VAP 的發(fā)病率上并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能還需要多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)、更多權(quán)威的研究結(jié)果來證實，

2. 密閉式吸痰管的更換頻率

魯梅珊[6]采用Meta 分析評價密閉式管更換頻率對VAP 發(fā)生率以及吸痰裝置尖端菌群定植率的影響，發(fā)現(xiàn)與每24h 更換相比，每48h、72h、120h 更換對患者VAP 發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、病死率、ICU 住院日的影響不大，但每72h 更換密閉式吸痰裝置的患者，其導(dǎo)管尖端菌群定植率高于每24h 更換的患者。VAP 的發(fā)生與眾多因素有關(guān)，更換頻率可能不是VAP的主要危險因素[7]?！逗粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[5]意見：除非破損，密閉式吸痰管無需每日跟換（1B）。部分密閉式吸痰管廠家說明書建議72 小時更換，更換頻率太快不僅對預(yù)防VAP 沒有幫助，還增加醫(yī)療費(fèi)用。

3. 密閉式吸痰的時間及深度

吸痰時間的長短要求是建立在患者安全并有效清除分泌物的基礎(chǔ)上。指南建議成人氣道吸引每次時間不超過15 秒[5]，陸淑梅研究顯示吸痰時間10 秒、15 秒均能達(dá)到理想的吸痰效果，15 秒吸痰因刺激氣道時間較長，短時間內(nèi)患者嗆咳反射較重。研究發(fā)現(xiàn)深吸痰（吸痰管末端到達(dá)隆突），易引起患者嗆咳、氣管粘膜損傷等并發(fā)癥[8]。錢才女[9]研究顯示淺痰相對于深吸痰在預(yù)防VAP 的發(fā)生率上更有優(yōu)勢。但如果患者肺部感染重，咳嗽反射差，氣道分泌物多時，痰液不能及時有效到大氣道，采用深吸痰可更好達(dá)到排痰充分的目的[10]。近年來預(yù)設(shè)深度吸引越來越受到重視，相對而言這是一項個體化的措施，暨吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度（通常為人工氣道的長度加上輔助裝置的長度），達(dá)到有效吸痰又不損傷氣管粘膜的目的，但在臨床實際操作和推廣還需要一定時間。目前在吸痰護(hù)理常規(guī)中，對于吸痰時間至今仍缺少一個較權(quán)威的、統(tǒng)一量化的操作標(biāo)準(zhǔn)。

3. 密閉式吸痰管的選擇

吸痰管的粗細(xì)和側(cè)孔的多少直接影響吸痰管效果，表面經(jīng)過霧化和毛化處理的吸痰管可以抗靜電，更順利插入氣道，一般要求2 ～3 個側(cè)孔，吸痰管過細(xì)容易堵管不能有效地吸出痰液，過粗則會造成有效通氣量大幅下降，氣道內(nèi)壓力變化過大、PEEP急劇變化、肺泡陷閉。通常建議在保證吸引效果的情況下盡可能采用較細(xì)的吸痰管，成人使用的吸痰管外徑小于所用氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的一半，兒童小于氣管內(nèi)徑的50% ～66%，嬰兒小于70%[11]。

4. 密閉式吸痰對呼吸和循環(huán)功能的影響

開放式氣管內(nèi)吸痰護(hù)士操作時需將患者與呼吸機(jī)管道分離，易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使肺容量下降、通氣中斷而缺氧，且容易造成心率增快、血壓升高，導(dǎo)致心律失常，密閉式吸痰在肺容量、保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定方面優(yōu)于開放式吸痰[12]。趙艷春研究結(jié)果顯示，密閉式吸痰對重型顱腦損傷患者吸痰時ICP 升高的影響更小[13]。皮紅英等的研究結(jié)果顯示密閉式吸痰法動脈血氧分壓恢復(fù)的時間短于開放式吸痰組，縮短了患者缺氧時間[14]。陳奕娜等[15]監(jiān)測患者密閉式吸痰與開放式吸痰對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的影響，結(jié)果顯示密閉式吸痰組與開放式吸痰組相比，能在更短時間內(nèi)恢復(fù)生命體征到平穩(wěn)狀態(tài)。劉愛麗等[16]研究了密閉式吸痰組與開放式吸痰組患者吸痰前、吸痰后血流動力學(xué)參數(shù)的改變，結(jié)果顯示密閉式吸痰組對血流動力學(xué)的影響要小于開放式吸痰組，出現(xiàn)心律失常的概率較開放式吸痰方式也要低。但是也有研究者表示密閉式吸痰對患者血氧飽和度、心率以及血壓等方面與開放式吸痰存在差異的證據(jù)不足[17]。研究提示無論開放式氣管內(nèi)吸痰或密閉式吸痰都會對呼吸和循環(huán)功能造成一定的影響，但在程度上可能會相對較輕一些，也和護(hù)士的規(guī)范操作有較大的關(guān)系。

5. 小結(jié)

密閉式吸痰裝置因較多的優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用，特別是對于近期的新冠肺炎疫情，密閉式吸痰裝置成為新冠肺炎患者氣管插管機(jī)械通氣的標(biāo)配，在保護(hù)病區(qū)環(huán)境和保護(hù)醫(yī)護(hù)人員方面有很大作用，而對其相關(guān)的研究也在進(jìn)一步深入，其在預(yù)防VAP、對呼吸和循環(huán)功能、氣管黏膜損傷等方面影響還未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，還需要更多的資料與研究來證實。