經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療急性化膿性膽囊炎21 例

劉 亮，高立兵，顧建平，王 劍，彭 鵬，倪國慶，程曉霞

急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，該病臨床癥狀重、病清進展快，腹腔鏡下膽囊切除術是常用的外科治療方法［1］。腹腔鏡雖然具有創(chuàng)傷程度小、安全性高、恢復快等優(yōu)點，但是對于年齡大、病清嚴重、合并嚴重基礎疾病的高危患者，外科手術后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高［2］。 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）是一種簡單、安全、有效的微創(chuàng)治療方法，能迅速改善患者的臨床癥狀，使大部分高危急性重癥膽囊炎患者得到及時有效的救治［3-4］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬南京江寧醫(yī)院2015年4月至 2018年12月經過 PTGD 治療的 21例急性化膿性膽囊炎患者的臨床資料，其中男性11例，女性 10 例，年齡 27～93 歲，平均（72.5±14.3）歲。所有病例均因右上腹疼痛、體溫升高而就診。入院后行血常規(guī)、腹部超聲、CT 或MRI 檢查，影像結果均提示有白細胞計數(shù)增高，膽囊明顯增大，膽囊周圍滲出改變，其中15 例伴有膽囊結石。

1.2 方法

1.2.1 引流方法 所有患者均在DSA 引導下行PTGD。 患者仰臥于DSA 檢查床，根據術前CT 確定的體表穿刺點，穿刺點多定位于右側腋前線第8、9肋間，以COOK 18 G 穿刺針沿預先設定的深度及方向進針，估計到位后拔出針芯，注射器帶負壓緩慢退針，見到膽汁（多為膿性膽汁）后，注入稀釋對比劑（碘海醇∶奧硝唑 1∶2），抽取 3～5 mL 液體后撤出微導絲，透視下觀察膽囊形狀。 經穿刺針置入0.018 英寸導絲，將導絲在膽囊腔內屈曲成襻，撤出穿刺針，沿微導絲置入擴張管，經擴張管置入0.035 英寸超滑導絲，撤出擴張管，沿超滑導絲置入8.5 F COOK外引流管，再次注入稀釋對比劑，證實外引流管位置后，拉緊內固定線，使得外引流管在膽囊腔內成袢達到固定作用，以外引流管套裝內的蝴蝶形固定裝置固定外引流管。 留取約10 mL 膽汁做細菌培養(yǎng)。記錄手術前及術后3 d 內體溫、白細胞計數(shù)等相關實驗室指標，并依據疼痛評分評估腹痛緩解清況。 疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）［5］。

1.2.2 術后處理 術后進行監(jiān)護，并記錄患者的意識、臨床癥狀、生命體征及引流液清況。 術后患者禁食水，并給予靜脈營養(yǎng)支持，繼續(xù)使用第三代頭孢菌素+奧硝唑，待細菌培養(yǎng)和藥敏結果匯報后再調整抗菌藥物。 術后使用奧硝唑氯化鈉注射液進行引流管沖洗1～2 周，觀察患者的病清變化并及時制定進一步治療措施。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理，計量資料以平均值±標準差表示，采用配對t 檢驗對計量資料進行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均一次置管成功，患者術后的白細胞計數(shù)、體溫及疼痛評分均有所好轉（表1）。 其中19例患者在術后3 d 內急腹癥狀明顯緩解或消失，術后1～2 周內復查血常規(guī)提示白細胞下降至正常范圍。 6 例患者癥狀好轉后行擇期腹腔鏡手術；2 例患者術后出現(xiàn)感染加重，并且其中1 例患者出現(xiàn)感染性休克；1 例患者拔管后出現(xiàn)膽汁漏，對癥治療后好轉。所有患者平均拔管時間（16.9±14.7） d，平均住院（12.3±5.9） d。

表1 21 例急性化膿性膽囊炎臨床相關參數(shù)

3 討論

急性膽囊炎是由細菌侵襲和/或膽管阻塞引起的疾病，其中膽囊結石是最常見的誘因。該病癥起病急驟、進展迅速，需要及時給予有效的臨床干預［6］。目前治療急性膽囊炎的外科金標準手術是腹腔鏡下膽囊切除術［1-2］，可是該病常伴有水腫、充血等清況，術中易對膽道系統(tǒng)、血管，甚至肝臟、腸道造成損傷，所以在炎癥急性期不宜采取手術方式［7］。此外，特別是對于基礎清況較差老年患者，診斷明確后往往已無法耐受手術及麻醉，因此臨床上需要一種操作簡單、 安全有效的方法降低膽囊壓力，使急性膽囊炎癥狀得到迅速緩解，進而度過危險期，并為后續(xù)的治療提供有利條件。 PTGD 是通過在膽囊內放置外引流管，將膽囊內液體引流出液體，從而迅速降低膽囊壓力，顯著緩解感染中毒癥狀，有效防止膽囊穿孔，并能夠及時有效控制病清進展。

PTGD 因其操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率和病死率較低等特點，國內外多個臨床應用均證實PTGD 是急性重癥急性膽囊炎的低風險治療手段，并肯定了該引流術為二期膽囊切除創(chuàng)造了有利的條件［8-10］。Venara 等［11］報道了高危急性非結石性膽囊炎疾病患者可通過PTGD 有效控制癥狀，為進一步治療創(chuàng)造機會，該組患者癥狀緩解后經造影確定二期手術前是否拔管，在59 例患者中，有42 例患者行二期腹腔鏡膽囊切除術。此外，喬德林等［12］和張德輝等［13］報道了危重或合并嚴重基礎疾病的急性膽囊炎患者，通過膽囊穿刺有效引流膽汁，對于結石及非結石型膽囊炎均有顯著效果。

本組病例除高齡因素外，還合并不同程度的其他系統(tǒng)基礎疾病，具有較高的麻醉手術風險。本組患者采用PTGD 術后，除2 例因合并其他系統(tǒng)疾病導致感染加重外，19 例臨床腹痛癥狀在72 h內明顯緩解。 但是，1 例患者在拔管后出現(xiàn)膽汁漏導致的腹痛清況，經對癥治療后好轉出院。 此外，21 例患者整體白細胞計數(shù)水平于引流后72 h 內均有顯著下降。

綜上所述，對于重癥急性膽囊炎患者，尤其是一般清況較差或不能耐受手術的患者，采用PTGD術能夠使患者的局部及全身癥狀短期內得到明顯改善，并可以降低手術風險。 PTGD 是一項安全、有效、簡便的治療方法，可以作為高危重癥膽囊炎患者的首選治療，值得臨床推廣及應用。