蔣 貝,呂 軍,劉 凱,葛 亮,李天曉
良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿困難最常見的良性疾病,前列腺開放性手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是標準治療方法[1]。然而60 歲以上患者術(shù)后并發(fā)癥風險很高[2],尤其是伴有較嚴重心腦血管病、慢性梗阻性肺病等疾患患者,常不能耐受外科手術(shù)。 近年來前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization,PAE)通過栓塞大部分前列腺供血動脈使腺體萎縮,達到創(chuàng)傷小、出血少,減小前列腺體積,改善尿路梗阻癥狀的目的,已成為治療 BPH 的新方法[3]。 PAE 關(guān)鍵技術(shù)在于辨認前列腺動脈(prostatic arteries,PA)及其與鄰近動脈的吻合,判定增生PA 起源,而PA 解剖變異性很高[4],增加了手術(shù)時間和難度。本研究旨在探討術(shù)前CTA 檢查PA 能否縮短PAE 手術(shù)時間,達到更精準栓塞,取得更好療效,并減少并發(fā)癥發(fā)生。
回顧性分析 2016年1月 1 日至 2018年5月 1日鄭州大學第五附屬醫(yī)院采用PAE 術(shù)治療的64 例BPH 患者臨床資料。 患者納入標準:①國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥20 分,經(jīng)直腸超聲檢查前列腺體積>40 cm3,最大尿流率(Qmax)<12 mL/s;②藥物治療半年以上,癥狀改善不明顯;③既往無前列腺手術(shù)史;④有外科手術(shù)禁忌證、不能耐受或拒絕外科手術(shù)。 排除標準:①前列腺癌;②泌尿系感染、神經(jīng)源性膀胱;③嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙;④術(shù)前影像學檢查提示動脈粥樣硬化嚴重,根據(jù)血管迂曲狹窄程度推測術(shù)中導管導絲難以通過。 根據(jù)術(shù)前是否行CTA 檢查,將入組患者分為A 組(已行CTA)和 B 組(未行 CTA),均為 32 例。A 組、B 組患者年齡分別為 44~89(63.42±10.94)歲、47~84(66.89±10.44)歲,病程分別為 0.5~10(3.34±2.64)年、0.5~10(3.21±2.89)年,前列腺體積分別為 39.74~154.00(79.72±34.73) cm3、31.12~146.88(80.94±37.83) cm3,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
兩組患者術(shù)前均接受經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(包括殘余尿量)、尿動力學檢查和IPSS 評分、生活質(zhì)量(QOL)評分評估。 A 組患者術(shù)前 CTA 檢查:術(shù)前充盈膀胱,取仰臥位,飛利浦256 層螺旋CT 機掃描范圍為雙定位像(上下:腰3 椎體水平至盆底;左右:股骨頭1/2 處;前后:髂前上棘至骶骨后界);雙筒高壓注射器自右側(cè)肘正中靜脈,以3 mL/s 速度注射碘對比劑碘克沙醇(劑量100 mL),3 min 后掃描(參數(shù):管電壓140 kV,管電流300 mAs,層厚0.5 mm,螺距 1.725,掃描速度 360°/s);采集掃描數(shù)據(jù),輸送所得圖像數(shù)據(jù)至獨立工作站予以圖像分析和血管重建,包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積重建(VR)及最大密度投影(MIP)等,選擇合適窗寬、窗位及多個角度,并結(jié)合原始圖像,由2 名具有多年臨床經(jīng)驗的介入放射科醫(yī)師共同出具檢查報告,主要提供PA 解剖信息,描述其與髂內(nèi)動脈各分支的關(guān)系(圖1)。
圖1 CTA 顯示 PA 解剖信息
患者仰臥于DSA 臺上,雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉;改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,引入5 F 導管鞘(美國Medtronic公司),沿鞘管引入5 F Cobra 導管(美國Cook 公司)與導絲(日本Terumo 公司)配合行雙側(cè)髂動脈造影,觀察雙側(cè)PA 起源和走行;同軸導管技術(shù)引入微導管微導絲系統(tǒng)(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)超選擇送至PA內(nèi),采用粒徑 100~300 μm 聚乙烯醇(PVA)微球(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)栓塞目標血管遠端分支,保留血管主干;復查造影顯示異常染色區(qū)域血管床消失提示栓塞滿意,拔除導管鞘管,血管封堵器(美國強生公司)封堵穿刺點,局部壓迫止血后加壓包扎。
觀察比較兩組患者手術(shù)時間(股動脈穿刺成功至血管封堵器封堵穿刺點)。 所有患者手術(shù)均由同一具20年以上介入手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師主刀,以防止不同患者體型等其他非試驗因素影響股動脈穿刺時間,進而影響手術(shù)時間評估。 術(shù)后隨訪6 個月,兩組患者均由相同醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一標準進行詢問、檢查及記錄。 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月前列腺體積大小、IPSS 評分、QOL 評分、Qmax、排尿后殘余尿量等功能指標變化,了解兩組手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生是否存在差異。
采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 分析處理所得數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗用Shapiro-Wilk 檢驗法,計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差()表示,組內(nèi)均值比較用配對樣本t 檢驗,組間均值比較用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。 均設定P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
A 組、B 組手術(shù)時間分別為(73.9±16.1) min、(116.8±15.3) min,A 組顯著短于 B 組(t=-10.9,P<0.001)。 兩組患者術(shù)前臨床指標前列腺體積大小、Qmax、 排尿后殘余尿量、IPSS 評分、QOL 評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6 個月與術(shù)前相比,差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。但兩組間患者術(shù)后6 個月以上指標相比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖 2。
表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個月各項臨床指標比較
圖2 兩組患者術(shù)后6 個月各項臨床指標比較
術(shù)后兩組部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部和會陰區(qū)脹痛等栓塞后反應,少數(shù)患者發(fā)生泌尿系感染;B 組中1 例出現(xiàn)少量血尿,考慮尿道損傷。 兩組患者均無急性尿潴留、 異位栓塞等發(fā)生。 A 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于 B 組(P<0.05),見表 2。
PAE 最早是用于治療難治性前列腺出血[5]。 后有研究發(fā)現(xiàn),前列腺間質(zhì)細胞增殖、增生與新生血管關(guān)系較為緊密,后者可促進前者發(fā)生和發(fā)展[6]。經(jīng)直腸彩色多普勒超聲顯示,BPH 患者前列腺血供明顯增加,表現(xiàn)為血管內(nèi)徑增大、二級分支增多、血流速度加快。 采用彩色直方圖評估前列腺彩色血流面積占前列腺面積比例,BPH 組明顯高于正常組。 以上研究結(jié)果均表明,BPH 是以新生血管形成增多、血供增加、 前列腺供血動脈管徑代償性增粗為前提,導致前列腺增生肥大。 如果切斷部分血供,前列腺局部會發(fā)生萎縮和壞死,體積縮小,最終達到解除尿道梗阻目的[7-10]。 這些研究均為臨床治療BPH提供了新思路。
表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較
PAE 治療安全性較高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,已廣泛應用于臨床,尤其是對高齡、前列腺巨大患者具有一定優(yōu)勢。 但術(shù)中辨認PA 起源及其鄰近動脈吻合是手術(shù)關(guān)鍵,也是手術(shù)難點。 盆腔臟器血供復雜,髂內(nèi)動脈有很多交叉重疊的分支,而PA 多較細,部分扭曲明顯,尤其是中老年患者伴有動脈粥樣硬化;且PA 解剖變異性高,與鄰近臟器動脈分支吻合率高,單純DSA 造影不易區(qū)分具體臟器血供。 這些均可影響對PA 起源和軌跡的判斷[11-12],增加手術(shù)操作難度,患者所受輻射時間更長、輻射劑量更多,使PAE 臨床應用受到一定限制。如果術(shù)前采取行之有效的檢查手段,充分了解血管解剖,明確PA 供血來源、走行和數(shù)目,可避免有動脈粥樣硬化嚴重、動脈解剖變異較大等介入手術(shù)禁忌證患者PAE 術(shù)。此外,術(shù)前充分了解患者血管解剖,不僅能給術(shù)中提供必要的技術(shù)指導,減輕手術(shù)難度,縮短透視時間,減少輻射劑量,還能達到更精準栓塞,更有效地緩解患者臨床癥狀的目的,同時避免周圍臟器(膀胱、直腸、陰莖)被誤栓的潛在風險,減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究主要探討術(shù)前CTA 檢查能否達到上述要求,研究結(jié)果表明,A 組患者手術(shù)時間[(73.9±16.1) min]明顯少于 B 組[(116.8±15.3) min](P<0.001),手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)也低于 B 組(25%)(P<0.05)。由此可見,PAE 術(shù)前行CTA 檢查可縮短手術(shù)時間,即縮短透視時間,減少輻射劑量,同時減少錯誤栓塞,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。 術(shù)后兩組患者各臨床指標均較術(shù)前顯著改善(P<0.001),表明PAE 手術(shù)均行之有效,但兩組間各臨床指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),即 PAE 對 BPH 患者療效肯定,但無證據(jù)表明PAE 術(shù)前CTA 檢查一定能取得更好的臨床療效,使患者癥狀得到更大改善。
PAE 術(shù)中應用何種栓塞材料,目前尚缺乏確鑿的理論和證據(jù)支持。 術(shù)中所用栓塞材料直徑越小越容易進入PA 遠端分支,從而達到更好的栓塞效果,但同時也會因為PA 變異及與鄰近血管吻合,增加誤栓周圍組織的風險[13]。 但如果術(shù)中選擇栓塞材料直徑過大,無法達到前列腺供血動脈遠端分支,則術(shù)后復發(fā)率增加。因此,術(shù)前充分了解PA 解剖結(jié)構(gòu)和血管直徑,一定程度上對于術(shù)中栓塞材料選擇有指導意義,也需要進一步研究探討。
MRA 作為PAE 術(shù)前檢查的價值在相關(guān)研究中已得到肯定[14]。 CTA 與 MRA 對于腹盆腔 4 級血管顯示率差異無統(tǒng)計學意義[15],而 CTA 與 MRA 相比具有更方便操作、檢查時間短、對動脈粥樣硬化更敏感的優(yōu)勢。 本研究樣本量較少,且CTA 檢查對于PAE 技術(shù)層面如術(shù)中進針角度、導管導絲選擇等方面的指導及量化對比兩組患者術(shù)中所受輻射等,還有待進一步研究。